尊敬的___老师:

您好!我是___级___专业直属班的学生______,因为_________,需要请假(时间)从______到______,去往地点_________,请假期间有效联系方式:_________。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全,在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下,恳请您批准,谢谢!

班长(副班长)意见:
班主任意见:

本人签名:
日    期: