xxx劳动能力鉴定委员会：
伤（患）者： 性别： 年龄：
身份证号码： 受伤时间：
受伤部位： 工伤认定书编号：
个人社保号： 所在单位：
现申请做： 鉴定。
申请人签名：
（或单位盖章）
年 月 日
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□
2、工伤认定书原件及复印件一份；□
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4、与工伤有关所有原始病历资料；□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份；□
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□
7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□
