医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：
（一）感染管理的组织机构
1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。
2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。
3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。
4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。
（二）各级感染管理组织职责
科室院内感染管理监控员职责
①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。
②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。
③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率<20%，采取控制措施。
④、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率<10%。
（三）医院感染管理的控制措施
1、消毒灭菌与隔离
①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。
②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、各种穿刺针、注射器等）、干热灭菌（油、粉、膏）；不耐热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭菌（如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡灭菌等；消毒首选煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化学方法。
③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭菌。
④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。
⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒；用毕进行终末消毒，干燥保存；氧气湿化液应每日更换无菌水。
⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：
1>用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。
2>清洁剂应保持清洁、干燥。
3>擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
2、一次性使用无菌医用器具的管理
①、医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。
②、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。
③、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。
④、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。
⑤、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
⑥、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
⑦、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。
⑧、一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。
3、抗菌药物应用的管理
①建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。
②根据本院用药特点制定相应的《抗菌药物应用管理制度》。
③定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。
④医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。
⑤对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：
1>、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。
2>、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。
3>、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。
4>、药房应执行抗菌药物管理的规章制度；定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。
5>、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈；微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。
⑥医院应对抗菌药物应用率进行统计，应用率应逐年降低，力争低于50%。
⑦有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。
