填表日期 年 月 日本表粗框内各栏务必填写，不得遗漏离职证明书
姓名 出生日期 年 月 日性别□男□女身分证号码 住址 电话 离职当月工资 离职： 年 月 日实际工作地县（市）离职原因（本栏仅可勾选一项）
一、非自愿离职：□关厂 □迁厂 □休业 □解散 □受破产宣告劳动基准法第十一条：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款劳动基准法第十四条第一项：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款 □六款□劳动基准法第十三条但书 □劳动基准法第二十条□定期契约工作期满：自 年 月 日至 年 月 日
二、□自愿离职
三、□其它
（勾选此项者，务必文字说明）(身分证复印件正面黏贴栏)(身分证复印件背面黏贴栏)投保单位证明栏(★离职证明由投保单位出具者请填本栏)
(请加盖印信或章戳)投保单位名称：
保险证字号：
投保单位电话：
投保单位地址：
本表粗框内所记载资料内容，业经投保单位复核无误，如有不实愿负一切法律责任。投保单位联络人：
联络电话：
主管机关证明栏(★离职证明由地方主管机关出具者请填本栏，并请加注开具原因)主管机关名称：(请盖印信或章戳) 申请人自行释明栏（★离职证明向投保单位及劳工行政机关申请无法取得者请填本栏）
，如有不实愿负一切法律责任。
申请人
(签章)※ 本表以投保单位填写为原则，若同意由离职员工自行填写，请投保单位务必确实检查有无遗漏或记载缪误，经核对无误后，再加盖印信或章戳，以示负责。
