摘要：公立医院又称国营医院，是属于财政预算管理的医院，近年来有公立医院结合HRP项目以及自身基础进行了一系列建设，已经设计了一套“基于预算管理的内部控制体系”，主要针对性解决公立医院内部控制的实际做法问题，内部控制体系的实践建设切实推进了公立医院财务管理的细化。
关键词：预算管理；内部控制；公立医院
一、引言
公立医院不是企业，但是内部控制是从企业管理中引申出来的，由于内部控制理论不断的发展，内部控制的实际研究领域在步步转向公立医院等非纯盈利组织。公立医院的内部控制可以描述为限制领导，因而内部控制的建设在公立医院的现状是：表面现象多，实际作为少。本文观点是：内控要侧重于加强公立医院的内部经济管理，从而达到提高工作效率的效果。下文将实际分析公立医院的经济活动，同时探索切合公立医院现状的内部控制管理系统。
二、公立医院内部控制系统建设的现状分析、特征阐释以及实例分析
（一）医院改革的政策及要求
在医院改革的现状下，一系列医改的切实政策逐步出现，如物价规整、药品差价管控、医保制度革新等。医院的收入增长高速的情况已经改变，原本的粗放式经济管理方式已经不再适用于新医改的要求，新医改要求公立医院更多地在管理上进行创新、做好内部控制、减少运营成本支出。新的《政府会计制度—行政事业单位会计科目和报表》自2019年元月一日施行，该文件同时对公立医院的内部财务管理指明了更高的管理标准，而公立医院原有的财务管理系统已经不能够很好的适应新政策的要求，所以，公立医院财务管理的改革迫在眉睫。针对现状，公立医院管理者应当适时为自己把握改革方向，切实抓住医院管理的重要环节、薄弱环节或是不够完善的环节，进而达到优化财务管理流程的效果，最终达成“集约化利用资源”的目标。
（二）公立医院普遍特征阐释
根据公立医院的经营靶向，毋庸置疑的是医院是复合型的，也就是说医院有公益属性和盈利属性。从公立医院的实际定位而言，公立医院是在政府补助有上限的状态下，达成两个目标：第一，保障公立医院的收支平衡，进而达到不亏损的效果。第二，切实执行特定的物价政策，进而为公民和社会供给合规的完善的方便快捷的医疗诊断和健康检查等服务。
（三）Ｓ省Ｑ医院的实例分析
在S省卫生计生委的监督下，Q医院建立于1950年并成为面向社会供给医疗服务的省级公立医院，在十几年的实践创新总，Q医院发展迅速，现今是一所省级三甲医院。医院基础设施完善，职工素质普遍较高。其内部控制建设现状主要在五方面体现：第一，体现于其组织机构架设，该医院推行院长责任制，院长办公会是全医院最高一层领导机构，这在院长层面上有效推进了医院内部控制系统的健康发展。第二，决策运行机制较为完善：院长及几位副院长等9位人员构成了院领导团体，每周一的例行碰头会成为了日常，同时还会基于实际情况决定是否召开院长办公会。具体院长办公会的主要决策分为集体决议和集体研究，关于三重一大的重要经济事件的决策均需要院长办公会集体决议通过，而议题则由院长办公会集体研究通过。第三，执行机制分明，岗位设置较为合理，不相容职位不会冲突。第四，内部授权较为严格，授权受到审批的实际控制，先是分层分级审批授权控制，后是分量度审批控制，最后是单批分事项授权控制的审批，其中除预算外的经济事项要重点控制。第五，医院本身结合HRP的信息化建设推进正在进行当中，抓住医院HRP建设的机遇，基于医院实际业务流程的梳理，近乎全部的经济事项流程和关键节点都囊括在信息系统当中，高技术含量的信息化管理推进了员工效率的提升，同时也促进了医院的细化管理，这是重点，也是难点。
三、针对预算管理的内部控制评析及改进前景
（一）各项内部控制的评析
公立医院内部控制分为收入控制、合同控制等五项内容，下面降一一评析。一是医院的收入控制，由于医院收入组织基本上在HIS系统中进行，所以风险防范较为完善，进而财务部门可能会忽视一些收入点，如“小金库”的扼杀等。另外，风险点还体现在退费管理上，下面详细重制流程分析。原本的流程过于简单，控制性不强，经过实践分析，在HRP中嵌入退费审核机制，同时与HIS接入，让退费经过执行科室、收费员及门诊收费处层层审核最后到达患者手中。二是支出控制，从预算管理的角度而言，各职能部门要加强自身参与度，明确职责与分工。关于预算支出事项，要严格确定执行，同时在会计核算中架设两层辅助核算机制：首先是发挥归口管理的核算职能，达到管控预算的目的；其次是把支出核算精细到实际发生支出的最后一级成本核算单元，达成满足各级成本预算的目标。然而这种新预算管控在ＨＲＰ中设计了各部门的实际权限，因而可以在系统中实时掌握各部门预算的使用情况。整个流程的关键是会计记账会核算对应部门的预算支出额度，进而在源头处把控住了预算支出。三是政府采购的控制，预算项目的执行等同于政府采购，在此方面的控制强调有预算、批复预算、实际采购三个环节的合规执行，等候采购管理部门核对过采购程序后进行合同签订，最后核销项目预算。四是合同的控制，公立医院经济合同的控制要遵循预算项目的确认，也就是说没有预算就不能支出，而合同的模块可以通过ＨＲＰ系统来升级成网络版，使合同管理与预算、资产管理以及会计核算相联系，进而达到严格控制经济合同的目的。五是有效控制资产，基于上文提到合同与预算的关联，流程到达资产入库环节时也要关联对应的采购合同，这样做是为了避免自行采购超标的发生。除此之外，以存货控制与成本管理为基础，把成本分类管理起来，细化财务记账收支到材料申领、出库和使用、收费的流程记录，进而达到无缝化管理的效果。
（二）与ＨＲＰ信息化系统的结合改进
在医院建设项目立项之后，走国家招标法定程序，待程序完成后，主管部门的项目经办人要在基建管理系统中记录合同，由经办人通过系统提起付款申请，经由相关领导审批后，财务部门依据实际情况付款。由于建设项目对医院的意义重大，进而会出现超出预算的情况，所以经办人要能熟练操作ＨＲＰ系统提出项目变更申请，等候审批后继续执行项目。因而医院管理人员结合ＨＲＰ系统适时做出改变是十分重要的。
（三）完善内控工作效果监督机制，促进资产管理意识增强
现在公立医院根据医改正在做出自身内部控制活动的改革与规范，但是这种规范依然止步于各个部门职能和工作程序的调整和优化，针对于关键环节的监督还是不够重视，所以，为了达到规避预算超额的风险，公立医院要结合自身实际情况，依据医改政策精神探讨出合规合理的内控工效果作监督机制，监督不只是局限于中层领导，要全方位、多层次覆盖到每一个领导层人员，甚至于监督到院长的内控行为是否有效。有了监督机制还不够，现阶段公立医院资产管理意识还是不够强烈，针对于资产管理中“管理力度不到位”的问题，设备是否在临床发挥了效用依然没有一个考核方法，因而设备真正用到实处需要有效的管理考核机制，有机制之前就要有资产管理意识，所以要通过纸质文件培训医院每个领导者的管理意识，从而达到发挥医院运营的最大效益的目标。
四、结语
依据医改政策的形势和政策落地期限的接近，我国公立医院基于预算管理的内控探讨已经具有充足的必要性，公立医院结合ＨＲＰ项目的内控讨论与建设已经出现了成效，进而导致了基于预算管理的内部控制体系的出现，这种体系的存在为公立医院的财务管理细化做出了不小的贡献，所以该体系势必成为公立医院中的一种典范。
参考文献：
[1]洪学智，欧阳亚楠，王佩佩，戴力辉，佘靖.公立医院内部控制评价策略实证研究[J].中国医院管理，2016，
（36）
[2]周晗，高山.公立医院内部控制评价体系构建探讨[J].中国卫生质量管理.2016（03）
[3]李瑞霞，刘亚娜.公立医院内部控制评价体系的建立与实施[J].财经界（学术版）.2018（07）
