摘要：随着我国供给侧结构性改革的日益深化，医改政策也在不断健全与完善。预算管理职能优化是推动医院，尤其公立三甲医院强化内部竞争优势和服务效能的重要手段。预算管理效能高低直接决定着医院管理由粗放化向精细化转变，也影响信息化管理水平的高低。公立医院具有经营管理和公共服务双重职能。为此，聚焦于公立三甲医院，探讨全面预算管理的应用现状及优化策略，成为当下新时代医院管理急需解决的关键问题。本文基于全面预算管理的内涵、发展等基础性阐释，着重归纳公立三甲医院全面预算管理的应用现状，并结合信息化环境提出具体的优化策略。期望本文结论对公立医院提升预算管理水平、职能转化具有重要启示。
关键词：全面预算管理；公立医院；应用分析
公立三甲医院采取全面预算管理的背景主要体现于三方面：一是当下我国正处于供给侧结构性改革的关键时期，职能优化成为各预算单位取得竞争优势的重要途径，而预算管理是公立三甲医院医院典型的内部职能。二是当下正值互联网迅速发展时代，信息化为预算单位的职能优化提出诸多挑战，也带来诸多机遇，其中尤其体现为预算信息化。三是新医改要求医院必须强化可持续发展能力、优化资源配置、降低医疗成本，破除传统的“以药养医”体制。以上三方面背景要求医院必须建立健全预算管理体系，规范预算管理指标。
一、全面预算管理概述
根据现代管理理念，预算管理可以分为三个阶段，一是规范化预算管理阶段，重在强调标准化，所有预算环节、预算指标采用统一标准；二是精细化预算管理阶段，重在强调全面化，涉及全员化、全局化和全程化；三是个性化预算管理阶段，重在强调预算自由化和灵活化。目前众多企业、事业单位均已由规范化进入精细化预算管理，部分高新技术企业预算管理已经进入个性化阶段。全面预算管理的目的主要体现于两方面：一是将预算指标具体化、细分化，预算编制中涉及预算单位的每一个部门、每一个人员、每一个环节；二是为预算单位财务决策提供初始依据。但全面预算管理的应用通常会存在三种误区：一是全面预算管理的本质是一种控制和分析行为，并非会计行为；二是全面预算管理强调全员化和全程化，并非财务部门的独立职责，而是所有部门和所有经营环节的协同职责；三是预算的目标是控制成本，不是预算本身。
二、公立三甲医院全面预算管理的应用分析
(一)全面预算管理尚未形成信息化
首先，在全面预算集成系统中，数据较为简单，仅仅涉及时间、金额等，难以满足财务决策需求；且HERP系统仅有的报表生成、数据记录等功能，财务人员难以调用其中的数据进行财务分析；各信息系统间没有形成模块化，部门信息化系统间的协同性较差。其次，预算管理是部门间协同作业的结果，全面预算管理更需要各部门间共同参与，但现有针对预算管理的风险检测并未形成联动化、实时化，进而易于导致不能及时检测预算超额情况。最后，全面预算管理重在有的放矢，全员参与，但当下公立医院并未形成全员参与的预算意识，部分管理人员仍然着眼于局部，认为预算是财务部门的事情，与己无关。
(二)预算编制与执行不科学
预算流程梳理是响应全面预算管理的关键。首先，预算编制方面，一是预算不是财务部门的独立职责，而是众多部门的协同职责。但目前相当部份公立三甲医院财务部门仍然是闭门造车，仍然采取上年度预算乘以增长率的计算方式折算当年预算额。这导致预算与医院实际存在较大偏差。二是预算编制仍然采用增量预算方式，预算与医院实际经营间并未有严格的逻辑关系，预算指标不对称。其次，预算执行方面，一是预算执行过程中没有严格的预算监管体系以实时反映预算执行情况；二是预算与决算间对比和反馈性较差，并未将决算作为下年度预算编制的基本标准，而仍然将上年度预算作为本年度预算的标准。
(三)预算人才缺乏
虽然全面预算管理是当下普遍使用的一种预算方法，但在复杂多变环境下，预算人才成为全面预算管理应用的关键。首先，预算管理是财务管理的重要组成部分，但其与计算机、税务、经营管理等知识密切相关。而目前复合型人才的培养严重不足，现有人员仍然局限于传统的标准化预算管理，进而形成“信息孤岛”。其次，公立医院是典型的经济效益与社会效益兼顾的非营利性机构，其人才培训需要同时借助于现代企业的经营管理理念和公共服务单位的先进理念。但目前预算人才缺乏内外兼修、可持续的培训机制，致使相关人员预算观念滞后。
三、公立三甲医院全面预算管理的优化策略
(一)构建全面预算集成管理系统
信息化时代，通过嵌入预算集成系统，实现数据共享和作业协同是当下预算管理的关键。首先，增加数据维度，每一条数据记录要包含付款方、责任人、责任单位、时间、金额等，将数据来源标识清晰，如数据源于合同，则要链接合同管理信息系统的合同编码，若数据源于资产，则要链接资产管理信息系统的资产编码；以预算管理信息系统为中心，链接不同功能系统，如与病案统计系统相链接，传输与对接人均费用、人均人次、收费项目等信息，实时检测科室预算执行情况。其次，积极拓展计算机及人工智能在全面预算管理中的应用层次，充分利用医疗大数据资源，搭建预算数据平台，实现合同管理信息系统、会计核算信息系统、成本核算系统、银行账户收入支出及物流系统间的数据传输与对接，完善预算分类数据模型构建，如专项预算、财务预算等，通过数据+模型分析的数据化模式，实现预算信息的实时监控。针对重要预算实施联动监管，如药品预算，在财务、审计、药监部门等内外部实现协调配合，建立医院内部与外部监管部门间的相互沟通反馈机制；强化医院财务部门对设备、药品、信息、基建等预算执行部门的指导管理，将指导工作落细落小落实至预算的各个环节，切实提升预算执行效率和效益。最后，把握重点，以预算为主线，突出重点部门和重要环节，以风险为导向，突出重点领域、关键环节、重要人员，根据医院实际情况，对不同地域特点、不同部门性质配以相应的预算执行风险的监管内容和评价标准，强化预算与决算对比反馈，增加预算的目的性、针对性、可行性。
(二)构建全面预算管理体系
针对预算编制和执行方面的问题，公立三甲医院必须构建更加全面的预算管理体系，应当加强预算绩效管理，建立健全“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制。首先，调整预算体系，一是调整收入结构，尤其在药品“零差价”改革后，进口药品要限制使用，高值耗材、辅助用药、抗菌药物要合理使用；二是调整病种与病人的结构比例，三甲医院主要针对重大、特大手术，将预算分析细化到具体的病种上，切实加大单病种收费管理的范围。其次，构建医院三级预算体系，分别是预算员、预算管理办公室、预算管理委员会，着眼于医院的技术项目、服务总量、工作效率、经济总量，统一三级预算指标内在一致性，各指标的一级指标与二级指标相一致，二级指标与三级指标相一致。最后，强化预算监控，深入剖析全面预算管理的全员预算、全程预算、全成本预算，一是控制医院一次性耗材，降低病人承担的隐性成本；二是针对不同部门进行定岗定编，降低人员的平均费用；三是“有预算不超支，无预算不开支”，以结合实际编制的预算数量为基础，以预算质量为核心，强化预算绩效考核；四是严格工程造价预算管理，实行限额设计。提高设计图纸设计深度，按程序委托有资质的工程造价咨询公司编制和审核造价，基建部门、内部审计部门共同把好工程造价预算管理关；五是做好货物和服务招标采购前的市场调研工作，合理确定招标采购控制价和招标采购方式，努力降低采购成本。
(三)强化人才培养
针对人才缺乏的预算管理应用现状，一是要通过走出去、请进来的方式开展各种形式的预算管理系统操作、预算方法、预算案例分析等活动，鼓励医院各部门人员，尤其是财务、设备、经营管理等部门人员到先进地区学习，通过短平快方式快速培训预算人员。二是在财务、设备、信息、医务、经营管理等各部门选人，组成预算管理办公室，负责定期核查预算执行情况和调整预算方案。三是将预算人才培养作为预算管理办公室的考核指标之一，医院预算部门通过长期在岗人员带动新预算人员的方式，强化预算人员的实践操作能力，增加预算人才数量和质量。四是将医院统一纳入城市人才建设评价体系中，对外招聘高层次预算管理人才，尤其针对医院预算管理顶层设计，以人才牵引实现预算全员化。
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