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论文关键词:新型农村合作医疗 起付线 运转成本 信息化建设 商业保险公司
论文摘要:湖北省是农业大省,也是新型农村合作医疗建设的重点区域,本文从新农合的保障补偿水平,筹资运转方式,监督管理体制,卫生服务能力以及农民的信任程度探讨了目前湖北省新农合的问题与困难,并提出了相应的改革建议,具有一定的政策参考价值。
1 湖北省新型农村合作医疗建设现状
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
湖北省是农业大省,也是新型农村合作医疗建设的重点区域。目前湖北省新农合制度已经基本建立,覆盖面以较快速度增长。2008年,湖北省有农业人口的95个县(市、区)都已开展新农合工作,实现了以县(市、区)为单位的农业人口全覆盖。全省参合人数达3543万,参合率为88%,筹集新农合基金33.73亿。其中县外、县级及乡镇卫生院的住院费用补助率分别达到了23.2%、40.5%、58.5%,新农合制度在一定程度上缓解了参合农民的医疗费用负担,受到农民群众的欢迎和拥护 。
2 湖北省新型农村合作医疗建设的困难与问题
在取得巨大成效的同时,湖北省新农合建设仍然存在很大的困难与问题。
2.1 保障水平低,补偿范围窄
新农合的保障程度是低水平的,其基金补偿范围目前只限于参加新农合农民的医疗费用补偿,除外责任、目录外用药、诊疗项目外费用以及公共卫生、婚检等非医疗服务项目不得纳入补偿范围。新型农村合作医疗主要是“保大病、重病”,大病往往需要住院,实际上农民患病住院率只有3%左右,而97%的门诊常见病、多发病、慢性病费用不能报销。农民因病致贫、因病返贫问题未能有效解决。另外,对公共卫生、婚检等属于预防和健康项目的服务拒之补偿门外,不利于我国公共卫生事业的发展,不符合以治疗为主过渡到以健康和预防为主的“全民医保”医思路,也不利于提高长期经济效益。
2.2 起付线、封顶线设置不合理与基层卫生院的医疗卫生服务能力低下恶性循环,加重补偿比例偏低情况
住院补偿按梯级起付的方式,乡(镇)定点医疗机构为50～80元,县(市、区)定点医疗机构为200～380元,县(市、区)外定点医疗机构为400～600元。封顶线原则上为3万元。起付线以下和封顶线以上为个人自付部分。对参加新农合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,只可计算其中最高级别医院的一次起付线。 另外,补偿规定存在部分不合理处。一是参加新农合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,只可计算其中最高级别医院的一次起付线的规定更加重了起付线偏高的情况,根据首诊和转诊制度,对基层医疗机构无法治疗的疾病应转入县(市、区)及其以上医疗机构治疗。那么,对在一年内患同一种疾病连续转院治疗的参合农民,计算其中最高级别医院起付线的规定,无疑拔高了起付线标准,不符合制定四级起付线是为了鼓励参合农民到基层医疗机构就诊的初衷,因为连续转诊不仅由于参合农民的主观原因,更由于基层医疗机构医疗服务能力低下和疾病本身难以治疗的客观原因。二是新农合门诊统筹的比例本身偏低,参合农民每次就医补偿比例只有20～30%。门诊就医是就诊费用的大头,门诊统筹比例偏低直接降低了参合农民的福利。"
2.3 制度筹资困难,运转成本高
收缴工作的繁重和报销程序的繁琐增大了制度运行成本。目前新农合在基层的推广扩面和资金收缴工作多采取干部挨家挨户宣传和收缴的方式,每年在农民“参合”费用的收缴、人员信息登统上,都要耗费大量的人力、财力和时间,乡镇、村街和卫生部门工作量很大。现行新型农村合作医疗基金中用于门诊消费的家庭账户基金,数额小、涉及面广,又需进行身份识别,管理成本高,惠农力度小而群众意见较大,这与农民本身对新农合的信任危机恶性循环,加重了筹资困难和运转成本高的困难局面,亟须探索出简易、低成本和受农民欢迎的运转方式。
2.4 监管体制亟待健全
目前新农合制度存在经办机构的管理能力不足、定点医疗机构监管乏力等问题,尤其是对定点医疗机构监管的问题。08年湖北省发生了多起定点医疗机构违犯新农合管理规定,虚开收据套取基金的事件,其中一个乡镇卫生院的违规案件被反映到国务院,温家宝总理以及省委、省政府的主要领导均作了重要批示,要求严肃查处。此外,还有其他几起群众举报的套取新农合基金的案件,财政部驻湖北省专员办、省财政厅、省卫生厅也组织进行过调查,举报内容基本属实。这些案件的发生表明:一方面部分定点医疗机构的趋利行为十分明显,缺乏自律行为。另一方面新农合管理经办机构的管理存在漏洞,监管还不到位。
2.5 存在农民抵制参加新农合的尴尬现象
2008年湖北省农民的参合率为88%,低于全国3.5个百分点。一方面,补偿机制不合理造成部分地区新型农村合作医疗呈现萎缩现象,保障范围窄和补偿水平低使得基金结余过多,农民没有得到更多实惠,降低了制度对农民的吸引力。另一方面,监督体系的缺失使得农民参保户无法对农村合作医疗资金的筹措、使用和管理进行有效监督,引起农民对合作医疗的置疑。由此出现了部分农民抵制参加新农合,或是已参合农民迟迟不缴费,应缴款而未到账的不在少数,参合率有所萎缩的现象。
3 完善湖北省新型农村合作医疗的措施
新农合制度的长期可持续运行和发展有赖于制度的规范和完善,针对上述问题,提出以下几点建议:
3.1 提高保障水平,扩大补偿范围,合理修正起付线和封顶线 3.2 加强管理经办机构的建设和对定点医疗结构和新农合基金的监管
一是要规范医疗服务供给,完善定点医疗机构选择机制,强化行医规范化管理;二是完善基本药品目录和逐级转诊制度。三是要明确医方、患方、付费方的三方权利和义务关系,形成相互制衡的关系。四是政府医疗卫生管理机构要专司监督职能,加强对医疗机构的业务管理,并且在医患双方间担当调解者的角色,控制医疗机构以药养医等不规范行为。
3.3 降低制度运转成本,争取农民的认可和支持,提高筹资效率
一是加快新农合信息化建设,为定点医疗机构安装了新农合信息管理系统,建立覆盖全省的信息管理平台;在镇以上定点医疗机构门诊大厅设立报销补偿窗口,群众出院后,医药费用的结算、报销当场在网上审核、兑付。二是加大制度宣传推广力度,一方面将出台的文件和规章制度及有关合作医疗宣传资料全部上网,在网站上向社会公布并开通解疑答惑热线;一方面继续窗口宣传和干部进村宣传等传统推广工作。二是对全市各合管站、医疗机构、财政所计算机操作员和推广宣传员集中进行素质培训,提高信息化建设和筹资的效率。
3.4 加强商业保险公司参与新农合和政府监管的力度
新医改方案修订稿和实施方案明确提出,“提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。加强商业保险公司参与新农合和政府监管的力度,一是政府对参加新农合的商业保险公司提供适当的税收优惠政策,及对出现亏损的经办新农合的医疗机构增加管理费用的财政补助;二是将政府的资金支持制度化、规范化,保证政府资金的足额到位以减少保险公司经办合作医疗的营业风险和信誉风险,并建立风险防范机制,以法规的形式建立“新农合风险准备金”提高新农合的抗风险能力;三是正确处理好新农合和商业保险的关系,一方面商业保险要满足参保农民在新农合“保基本”之外的医保需求,提高医保效率,促进医疗市场的良性竞争和“全民医保”目标的实现,一方面政府要加强对商业保险运作过程和险种项目的审核和监督工作,规避商业保险公司单纯追求企业利润而损害农民利益的风险,兼顾效率与公平,最大限度的维护参合农民的利益。
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