作者：冉亨勇 罗良智 彭海波
头颈部肿瘤 放射治疗 非常规分割 剂量学 剂量体积直方图
Objective: To compare the three conventional radiotherapy plannings for patients with eccentric neck carcinoma,and explore the most viable mode of conventional radiotherapy.Method:30 patients with eccentric neck carcinoma(radical or postoperative) were located by CT scan after fixed position.Three different modes of radiotherapy planning were used for each case,which were traditional radiation,field-in-field radiation and improved radiation.The difference of exposure doses between target area and critical organ was compared by isodose line and dose volume histogram.Result:The dose homogeneity and conformity index in improved radiation plan were better than the other two plans′.The doses of normal tissue were the lowest in improved radiation plan.The maximum,minimum and mean doses for gross tumor volume (GTV) in three plans were no significant differences. Conclusion:In radiotherapy of eccentric neck carcinoma, the improved radiation mode not only ensures sufficient and uniform dose for GTV in a relatively short period of time, but also limits the dose for the organs at risk as could as possible, so that could reduce the treatment time.The improved radiation mode has the clinical value.
Head and neck cancer Radiotherapy Non-conventional fractionation Dosimetry Dose volume histogram 1 材料与方法
1.1 一般资料 1.2 放射治疗方法
均采用6MV-X射线，系统软件为成都川大奇林科技有限责任公司开发的三维适形放射治疗系统(CQL/3D-RTS)。 针对已明确的靶区为每一个病例采用三种照射模式设计治疗计划。第一种照射模式为传统模式，即先针对CTV2左右两野对穿照射，再缩野针对CTV1照射，最后缩野针对GTV局部推量（术后放疗除外），GTV、CTV
1、CTV2均为180-200cGy/F；第二种照射模式为野中野照射模式，即大野套小野同时照射，小野的方向与大野方向一致；第三种照射模式为改进照射模式，即两对穿野为主野加一前野小野，小野方向与大野方向约垂直，小野仅针对GTV或CTV1给量。后两种模式照射根治病例是先对CTV2大野照射，再对CTV1照射，缩野前后均同时给予GTV局部推量，GTV 220-240cGy/F，CTV1 180-200cGy/F，术后放疗病例先大野照射CTV2，同时给CTV1局部加量，CTV1 220cGy/F，CTV2 200cGy/F。
同一病例三种计划中的肿瘤总剂量要求一致，根治性放疗6600-7600Gy，术后放疗5000-5600Gy。每个计划必须保证脊髓等危及器官的受量在耐受范围内。
1.3 计划优化与评估 1.3.2 计划评价指标 ①通过剂量—体积直方图(Dose volume histogram,DVH)比较分析三种计划中靶区的剂量学指数的差异，主要包括GTV最大剂量（Dmax）、最小剂量（Dmin）、平均剂量（Dmean），大于95%靶区体积的剂量（D95），95%等剂量线所包括的靶体积百分比(V95）等；②比较正常组织（脊髓、腮腺等）的受量；③通过分析等剂量曲线的分布情况，比较剂量曲线覆盖程度和适形度（Conformity index,CI）以及剂量分布的均匀度(Heterogeneity Index,HI)。
1.4 统计方法
采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用配对资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 GTV剂量学指数的比较 GTV的剂量学指数Dmax、Dmin、Dmean的值分别见表1，三种模式之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1 GTV剂量学指数比较（cGy,x-±s）
2.2 靶区剂量分布情况对比 三种计划中靶区剂量的分布的评价指标D
9
5、V
9
5、CI、HI的值见表2，单独评价D
9
5、V95无统计学意义（P＞0.05），而改进模式中的CI、HI相对于传统模式和野中野模式具有显著性差异（P＜0.05）。
表2 靶区剂量分布情况对比（x-±s）
注：*指改进模式与传统模式、野中野模式的比较。
**CI=VTref/VT×VTref/Vref(VTref为等剂量线所覆盖的靶体积，VT为靶体积，Vref为参考等剂量线所覆盖的总体积)，CI值为0-1，CI值越大表示适形度越好。
***HI=D5%/D95%(D5%和D95%分别为5%和95%靶体积所受到的照射剂量)，HI值越大说明超过处方剂量越大，靶区内剂量分布也越不均匀。
2.3 脊髓接受的最大剂量Dmax 脊髓贯穿整个颈部，是颈部肿瘤放疗必须重点保护的器官，其中接受的最大剂量是最重要的评价指标。三种计划中脊髓接受的最大剂量见表3，改进模式中脊髓Dmax最小，与传统模式、野中野模式中接受的Dmax的差异具有统计学意义（P＜0.05）。其它组织器官（如腮腺等）的受量情况均相似。
表3 脊髓最大受量比较（cGy,x-±s）
注：*指改进模式与传统模式、野中野模式的比较。
2.4 总天数的比较 若分别按三种照射模式放疗，达到规划剂量分别需要的治疗天数见表4，其中传统模式需要的时间最长，与野中野模式、改进模式有显著性差异（P＜0.05）。
注：*指改进模式与传统模式、野中野模式的比较。
3 讨论
由于头颈部解剖结构复杂，放射治疗取代了手术，成为了头颈部恶性肿瘤的首选治疗手段。随着放疗技术和相关学科的，目前IMRT已经成为了头颈部肿瘤放疗最为理想的治疗技术。该技术首先实现了物理剂量分布在三维空间内与靶区的高度适形，同时保护了危及器官和正常组织。但是在我国很多地区，IMRT的开展还受到和技术方面的制约。笔者单位属于西部县级，大多数病人经济情况差，只能承担常规放疗的费用，少数病人仅能支付三维适形放疗(Three-dimensional conformal radiotherapy,3DCRT)的费用，因此本院开展的放疗技术还是以常规放疗为主，逐步推广3DCRT。 通过对30例颈部偏中心肿瘤病例的三种计划的分析，在常规放疗的基础上利用TPS改进照射模式，能在减少正常组织受照剂量的前提下提高靶区分割剂量，给予靶区足够剂量及一定均匀性的照射，同时缩短治疗时间。适用于受资金和技术限制的基层放疗单位。
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