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租房安全协议书简单篇一
出租人： （以下简称甲方）身份证号码：
承租人： （以下简称乙方）身份证号码：
租户在租期中的安全责任，本着双方能够顺利的履行合约，现与租户签订如下协议：
1、乙方不得随意改变房屋内的水电设施等可能造成安全隐患的设备，使用煤气炉等明火设备需在屋外进行并告知甲方，由甲方同意后方可使用。
2、乙方在租期内在租住房屋内需时刻注意防火，防盗，放触电，不做、危及自身人身安全的活动，身为监护人的乙方人员有义务对其被监护人履行监护责任，应时刻注意被监护人的人身安全。乙方在租期内由于自身疏忽而导致本人或其被监护人的人身造成伤害的，甲方不负责任。
3、乙方在租期内有保管好自己所租房屋内财产安全的责任，如发生遗失，损坏的，甲方不负责任。
4、乙方必须文明租住，依法租住，不得在所租房屋内存放政府禁止存、放的危险品和违法物品，不得从事违法乱纪活动。甲方如询问乙方在租住房屋内所存放可疑物品或从事可疑活动时，乙方需如实作答，如有所隐瞒而被公安机关查处的，甲方不负责任。
5、乙方需保证所租房屋及公共区域的清洁卫生。
6、如乙方在安全方面的实际行动损害到甲方的权益，甲方有权立即终止与、其签订的房屋租赁合同。
本协议壹式贰份，甲乙双方各执壹份。本协议自甲乙双方签订之日起生效，双方要诚信守法，共同遵守并履行本协议。
租房安全协议书简单篇二
乙方（承租方）：姓名 身份证号
为了加强租赁房屋安全管理，明确租赁双方的责任和义务，按照“安全第一、预防为主”的方针和“谁承租、谁负责”的原则，特签订安全责任书。
一、甲方责任
1.1 甲方应提供完好的房屋和附属设施。
1.2 乙方入住前，向乙方交清环境、电、消防设施等要害部位注意事项。
1.3 对乙方提出的.安全问题，积极协助解决。
二、乙方责任
2.1 乙方对家庭所有成员和来访亲朋好友，宣传教育好各项安全事项，并自行管理到位。
2.2 乙方在入住前应对环境和相关设施进行检查和确认，如有问题及时与甲方联系。如日常检查不到位，出现问题及造成后果由乙方负责修复或赔偿。
2.3 乙方租赁期间不准擅自改动电线路，电器设施，并负责管理。
2.4 乙方不准使用电炉子、电取暖器（箱）、电淋浴桶等非安全电源器。
2.5 乙方在人走时，必须将一切用电设备关闭，将烟头等明火物熄灭。
2.6 乙方不得将易燃易爆物品及危险化学用品带入楼（房）内。
2.7 乙方因违反用电、消防管理等有关要求，造成安全事故或火灾事故由乙方自行处理和解决，一切后果和经济损失由乙方负责承担和赔偿。
三、甲方或上级政府部门有权随时检查乙方居住安全情况，对安全隐患有权指出并要求乙方及时整改，由此造成的后果和经济损失由乙方负责。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
五、本协议自签字之日起执行。
甲方（签章）： 乙方（签章）：
年 月 日
租房安全协议书简单篇三
1、学生要求在校外租（借）房住宿属于学生（家长）本人自愿的个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担。
2、各位家长或监护人必须经常到孩子租住的地方查看，查看租住处的生活、学习情况，有无安全隐患，发现问题及时与房主协商解决隐患，并要求房主规范管理。
3、家长应经常对其学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。
4、凡在校外租（借）房住宿学生。租住房东和家长应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由家长和房东负责。
5、要求在校外租（借）房住宿学生家长及房东要教给孩子防火、防煤气中毒、防触电、防火灾，防不法侵害等安全知识与自救方法，注意用电安全。
6、周六、周日的家校往返必须乘座符合载客交通要求的车辆，严禁其它非客运车辆或超载客车辆往返家校，在接送过程中发生的事故学校概不负责，全部由家长负责，并要依法追究责任人的责任。
7、家长要告知房主时刻管理好孩子，坚决禁止学生拿刀、枪等带有尖锐器具的玩具追打嬉戏，确保游戏的安全性。如因租住处管理不善，发生的任何安全事故（如爆炸、拐骗、重伤害，走失等）学校概不负责。 8、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。
本协议自签字之日起生效。本协议一式两份，一份学校留存，一份学生及家长留存。
学生租（借）住房屋详细地址：______________
乙方：____学生本人（签名）：______________
所在班级：______________
家长（签名）：______________
家长联系电话：________________________
__________年__________月__________日
租房安全协议书简单篇四
甲方：（以下简称甲方）
乙方：（以下简称乙方）
租赁时间：xxxx年xx月xx日至xxx年xx月xx日房屋地址：
为全面贯彻落实安全工作的具体要求，坚持“安全第一、预防为主”的基本原则，加强安全监督管理，落实安全责任制，（甲方）与房屋承租户（乙方）签订安全责任书，租房安全协议范本。
一、乙方应当遵守国家法律法规，按照消防法和安全条例等有关规定，开展安全宣传教育培训，做好租赁房屋安全管理工作。
二、乙方对租赁的.房屋应定期进行安全检查，及时发现并排查安全隐患，保障其生命和财产安全。
三、乙方应遵守有关部门规定，做好防火、防盗、防毒、防汛、防灾、用电、用气等安全工作，严禁“三合一”，严禁私拉、乱接电线和随意加大用电负荷，确保安全用电。严禁在楼道内用火和存放不符合安全标准的易燃易爆剧毒等危险物品，确保走廊、通道畅通;如发生安全事故，乙方应负经济、法律等全部责任。
四、乙方发现有违法犯罪活动或者有违法犯罪嫌疑人的，应当及时报告甲方和公安机关。
五、乙方有外来暂住人员的应当带领其到公安派出所申报暂住户口登记，并办理暂住证。
六、承租房只能乙方自己使用，不能转租、转借转让他人。一经发现，甲方有权终止承租合同，收回房屋，并保留追究其责任的权利。
七、乙方不能私自改变房屋结构和设备，需要装修的必须经甲方同意，并报有关部门批准。
八、乙方利用出租房屋进行生产经营活动的，在开业前应向甲方出示已办理消防批准文件及工商营业执照、开业许可证书等资料。
九、乙方或其家人，应当遵守《人口和计划生育条例》的有关规定，及时做好《流动人口婚育证明》报送户口所在地计生部门。
十、本责任书一式三份，甲乙双方各执一份，县社安办一份。
甲方：乙方：
代表：签名：
电话：
日期：年 月 日;日期：年 月 日
租房安全协议书简单篇五
乙方：____________________________
根据北京市、学校有关安全的规定及要求，现就教师公寓有关安全问题甲、乙双方达成以下协议：
1.公寓内严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等。严禁私拉乱接电线，违反规定一经查出严肃处理。处以经济处罚____-____元，严重者行政处罚直至追究法律责任。乙方的家用电器在使用中一旦出现问题，发生事故，由乙方负完全责任。
2.楼道不准堆放杂物及做饭，垃圾不准堆放在家门口楼道上，必须装入垃圾袋投入楼外设置的垃圾箱内。
3.公寓房只能承租人自己使用，不能转租，转借转让他人。一经查出房产科即收回公寓房另行安排。
4.房间离人时必须拔掉电源插头，关掉电源开关，保证安全用电。
5.房间内的暖气、水、电设备发现问题及时到房产科或后勤物业公司修缮中心报修。
6.不能私自改变房屋结构和设备，简单装修的需报房产科批准，未经批准私自装修的一经查出严肃处理直至追究法律责任。
7.协议自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：(公章)__________
______年______月______日
乙方：(签字)________
______年______月______日
租房安全协议书简单篇六
甲方：
乙方：
经双方协商，就安全生产、治安消防管理等方面的问题，达成如下协议：
一、双方应共同遵守的法律、法规及其他要求
在与租赁房屋有关的施工生产、承包、承租经营和劳务承包过程中，双方应共同遵守下列法律、法规及其他要求：
————《中华人民共和国劳动法》
————《中华人民共和国安全生产法》
————《中华人民共和国消防法》
————《北京市消防条例》
————《北京市安全生产条例》
————《企业事业单位内部治安保卫条例》
————《北京市房屋租赁管理若干规定》
————其它相关的法律、法规和其他要求
二、甲方的职责与义务
1。及时传达相关管理单位有关安全生产方面新的法律、法规和其他要求;
2。甲方负责监督乙方建立安全制度及对工作人员的安全教育;
4。甲方有权对乙方在管理区域内的安全生产，消防保卫等情况进行检查，并要求乙方对所发现的不安全隐患及时进行整改，协议书《租房安全协议范本》。
6。甲方负责对出租区域的安全设施（消防管线）进行检查。
三、乙方的职责与义务
2。乙方不得利用租赁房屋从事非法生产、加工、储存、经营爆炸性、毒害性、放射性、腐蚀性物质或者传染病病原体等危险物质和其他违法活动，不得损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活。
3。未经甲方书面同意，乙方不得擅自迁移房屋内外的水、电、煤气仪表及消防管线等。甲方同意迁移的，双方应当严格遵照国家有关规定及要求，迁移后的仪表及管线应符合安全规范。
4。乙方自行购置的电器或其他设备应当合格且符合安全要求，并与甲方提供的水、电、煤气接口及荷载相匹配，禁止乙方使用电炉、热得快等高负荷、高危险性设备或物品。
5。出租房屋做为居住使用的，应当以原设计的房间为最小出租单位，人均租住建筑面积不得低于北京市规定的最低标准。厨房、卫生间、阳台和地下储藏室不得做为住宿使用。
10。负责开展本单位经常性的安全检查，积极消除安全事故隐患;
14。自觉接受甲方监督和指导，对甲方检查提出的安全整改通知，必须及时整改;一旦发生人身伤害或危及生产运行的不安全情况，及时报告事故隐患和生产安全事故。
15。租赁期间如因乙方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本协议所列安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失或甲方受到处罚的，均由乙方承担赔偿责任及法律责任。
16。应按《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定用工，不使用未成年工和有职业禁忌的人员进行施工、生产作业。
17。乙方接收租赁标的及租赁期间，租赁标的及设施的所有使用、保管、安全等责任和义务，包括但不限于安全、人员、电、水、暖气、燃气、消防、防火、通行、环境、卫生、设施设备等，均由乙方负责。若乙方使用不当或未尽安全职责导致责任事故时，乙方应承担全部责任。
四、其他
1。本协议自双方签字盖章起生效。
2。本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报上级安全管理部门备案。
甲方：（盖章）乙方：（盖章）
代表：（签字）代表：（签字）
签字日期：年月日
租房安全协议书简单篇七
乙方：____________________________
为搞好安全管理工作，防止安全事故的发生，确保人身安全，经甲乙双方充分协商，在依据国家相关法律法规和公司相关规定的基础上，根据双方签订的《房屋租赁合同》，本着自愿平等的原则签订此协议。
一、甲方的职责：
1、甲方有权对乙方人员进行安全告知并进行安全教育，告知乙方人员甲方在安全方面的奖惩制度。
2、甲方在乙方的日常管理中，有权对乙方进行监督、检查、指导，对于检查当中发现的问题，甲方将依据公司相关的奖惩制度进行处罚和奖励。
3、乙方经营过程中出现人员伤害情况，甲方有义务协助乙方做好事故的处理工作，防止事故的扩大化，协助相关部门做好事故的调查取证工作，但期间发生的一切费用由乙方承担。
4、在房屋要进行设备变更，拆除，停用等作业时，乙方应及时申报给甲方，由甲方进行审批、操作，相关的报废设备及作业许可证、承包商资质由甲方提供，费用由乙方承担。
5、房屋土建设施的维护保养(如屋顶漏水、地面渗漏等)由甲方操作，如乙方原因引起的费用由乙方承担。
6、甲方与房屋有关的建设用地规格、建设工程规划，应提前二月告知乙方。乙方在甲方场地进行演练操作，相关的申报手续在征得甲方同意后由乙方负责申报办理。
7、涉及乙方租赁房屋作业场所的动火、吊装、登高、临时用电等特种作业由乙方根据审批权限向甲方及相关部门申报作业许可证，在甲方同意后，由乙方安排专业人员实施作业及安全管理，甲方有权督查，费用由乙方承担。
二、乙方的职责：
1、乙方必须按国家、地方及甲方的有关法规、制度开展日常管理和经营活动、制订相应制度、办理相关手续、进行相应申报，甲方有配合完成的义务。
2、在日常经营过程中，乙方必须设立专职安全员，负责经营人员的安全防护告知，安全操作规程培训及日常安全管理。
3、乙方在生产作业过程中，应遵守甲、乙双方的各项规章制度，对于作业时发现的安全隐患，及时采取措施，予以消除。
4、乙方在经营过程中，出现的安全事故，将由乙方承担全部责任，若对甲方造成损失，乙方赔偿损失。
5、乙方在生产作业过程中，禁止酗酒、疲劳作业，违规作业，严禁烟火。甲方将不定时进行抽查，在抽查过程中若发现违规行为，甲方将依据公司相关规定对乙方进行处罚。
6、根据“一岗双责”的规定：乙方的项目负责人，也是安全负责人，负责作业人员的日常安全管理工作，并对乙方作业人员的安全负责。
7、在经营开始前，乙方项目负责人应对作业人员进行安全防护措施教育，并有文字存根以备检查，不得安排未经教育的员工进入现场。
8、乙方需严格遵守当地的环保、安全法规，不得违规经营，如因违规经营造成的损失、后果及对甲方带来的影响由乙方承担。
三、甲乙双方应严格遵守本协议条款，履行各自职责，搞好文明安全经营。
四、本协议自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
五、未尽事宜，甲乙双方本着友好协商的原则解决。
甲方(盖章)：_____________代表(签字)：_________
乙方(盖章)：_____________代表(签字)：_________
签订日期：____年____月____日
租房安全协议书简单篇八
乙方（承租方）：姓名身份证号
为了加强租赁房屋安全管理，明确租赁双方的责任和义务，按照“安全第一、预防为主”的方针和“谁承租、谁负责”的原则，特签订安全责任书。
1.1甲方应提供完好的房屋和附属设施。
1.2乙方入住前，向乙方交清环境、电、消防设施等要害部位注意事项。
1.3对乙方提出的安全问题，积极协助解决。
2.1乙方对家庭所有成员和来访亲朋好友，宣传教育好各项安全事项，并自行管理到位。
2.2乙方在入住前应对环境和相关设施进行检查和确认，如有问题及时与甲方联系。如日常检查不到位，出现问题及造成后果由乙方负责修复或赔偿。
2.3乙方租赁期间不准擅自改动电线路，电器设施，并负责管理。
2.4乙方不准使用电炉子、电取暖器（箱）、电淋浴桶等非安全电源器。
2.5乙方在人走时，必须将一切用电设备关闭，将烟头等明火物熄灭。
2.6乙方不得将易燃易爆物品及危险化学用品带入楼（房）内。
2.7乙方因违反用电、消防管理等有关要求，造成安全事故或火灾事故由乙方自行处理和解决，一切后果和经济损失由乙方负责承担和赔偿。
甲方（签章）：乙方（签章）：
___年___月___日
租房安全协议书简单篇九
甲方:___________(以下简称甲方)
乙方:___________(以下简称乙方)
租赁时间:___________年___________月___________日至___________年___________月___________日房屋地址:
为全面贯彻落实安全工作的具体要求，坚持“安全第一、预防为主”的基本原则，加强安全监督管理，落实安全责任制，(甲方)与房屋承租户(乙方)签订安全责任书。
一、乙方应当遵守国家法律法规，按照消防法和安全条例等有关规定，开展安全宣传教育培训，做好租赁房屋安全管理工作。
二、乙方对租赁的房屋应定期进行安全检查，及时发现并排查安全隐患，保障其生命和财产安全。
三、乙方应遵守有关部门规定，做好防火、防盗、防毒、防汛、防灾、用电、用气等安全工作，严禁“三合一”，严禁私拉、乱接电线和随意加大用电负荷，确保安全用电。严禁在楼道内用火和存放不符合安全标准的易燃易爆剧毒等危险物品，确保走廊、通道畅通;如发生安全事故，乙方应负经济、法律等全部责任。
四、乙方发现有违法犯罪活动或者有违法犯罪嫌疑人的，应当及时报告甲方和公安机关。
五、乙方有外来暂住人员的应当带领其到公安派出所申报暂住户口登记，并办理暂住证。
六、承租房只能乙方自己使用，不能转租、转借转让他人。一经发现，甲方有权终止承租合同，收回房屋，并保留追究其责任的`权利。
七、乙方不能私自改变房屋结构和设备，需要装修的必须经甲方同意，并报有关部门批准。
八、乙方利用出租房屋进行生产经营活动的，在开业前应向甲方出示已办理消防批准文件及工商营业执照、开业许可证书等资料。
九、乙方或其家人，应当遵守《人口和计划生育条例》的有关规定，及时做好《流动人口婚育证明》报送户口所在地计生部门。
十、本责任书一式三份，甲乙双方各执一份，县社安办一份。
甲方:___________乙方:___________
代表签名:___________代表签名:___________
电话:___________电话:___________
租房安全协议书简单篇十
乙方：_____
经双方协商，就安全生产、治安消防管理等方面的问题，达成如下协议：
一、双方应共同遵守的法律、法规及其他要求
在与租赁房屋有关的施工生产、承包、承租经营和劳务承包过程中，双方应共同遵守下列法律、法规及其他要求：
----《中华人民共和国劳动法》
----《中华人民共和国安全生产法》----《中华人民共和国消防法》
----《北京市消防条例》
----《北京市安全生产条例》
1.及时传达相关管理单位有关安全生产方面新的法律、法规和其他要求;
4.甲方有权对乙方在管理区域内的安全生产，消防保卫等情况进行检查，并要求乙方对所发现的不安全隐患及时进行整改。
5.乙方的经营活动不能影响甲方的正常工作，乙方工作人员未经许可，严禁到与其无关的甲方工作现场。
6.甲方负责对出租区域的'安全设施(消防管线)进行检查。三、乙方的职责与义务
2.乙方不得利用租赁房屋从事非法生产、加工、储存、经营爆炸性、毒害性、放射性、腐蚀性物质或者传染病病原体等危险物质和其他违法活动，不得损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活。
3.未经甲方书面同意，乙方不得擅自迁移房屋内外的水、电、煤气仪表及消防管线等。甲方同意迁移的，双方应当严格遵照国家有关规定及要求，迁移后的仪表及管线应符合安全规范。
4.乙方自行购置的电器或其他设备应当合格且符合安全要求，并与甲方提供的水、电、煤气接口及荷载相匹配，禁止乙方使用电炉、热得快等高负荷、高危险性设备或物品。
5.出租房屋做为居住使用的，应当以原设计的房间为最小出租单位，人均租住建筑面积不得低于北京市规定的最低标准。厨房、卫生间、阳台和地下储藏室不得做为住宿使用。
14.自觉接受甲方监督和指导，对甲方检查提出的安全整改通知，必须及时整改;一旦发生人身伤害或危及生产运行的不安全情况，及时报告事故隐患和生产安全事故。
15.租赁期间如因乙方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本协议所列安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失或甲方受到处罚的，均由乙方承担赔偿责任及法律责任。
16.应按《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定用工，不使用未成年工和有职业禁忌的人员进行施工、生产作业。
17.乙方接收租赁标的及租赁期间，租赁标的及设施的所有使用、保管、安全等责任和义务，包括但不限于安全、人员、电、水、暖气、燃气、消防、防火、通行、环境、卫生、设施设备等，均由乙方负责。若乙方使用不当或未尽安全职责导致责任事故时，乙方应承担全部责任。
四、其他
1.本协议自双方签字盖章起生效。
2.本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报上级安全管理部门备案。
甲方：(盖章)_____乙方：(盖章)_____
代表：(签字)_____代表：(签字)_____
签字日期：_____年_____月______日
租房安全协议书简单篇十一
甲方：____________（简称出租方）
身份证号：____________
乙方：____________（简称承租方）
身份证号：____________
经甲、乙双方友好协商拟定以下条款：
一、甲方将绿园区春郊路煤气宿舍（五楼三室）的住房租给乙方居住。
二、出租期_____年_____月_____日至____年____月____日（_________年）。
三、采暖费由甲方承担。
四、月租金______付款方式____总金额_________元。乙方交付甲方押金_________元，租期期满后如乙方不续租双方无争议退还给乙方。
五、租期内水、电、煤气、有线电视、卫生费等费用由乙方负责。
六、乙方在租期内在室内不得进行违法或打扰邻居等活动，如发生此类事情甲方有权收回房屋租金不退。乙方在租赁合同期内，不得转租他人，不得改变，破坏房屋结构。
七、室内凡是甲方的'物品，留给乙方使用的，丢失、损坏，由乙方赔偿损失（照价赔偿）。
八、付下季度租金时，乙方提前15天交给甲方。在租赁期内，乙方提前解除房屋租赁合同，甲方不退房租款和押金。房屋到期后，如乙方不在续租应提前半个月通知甲方。
九、承租人在租期内，如本房间内发生水灾、火灾、煤气泄露等造成的经济损失都由乙方承担。
十、此协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字后，法律立即生效。
甲方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
租房安全协议书简单篇十二
一、根据上级文件要求，本着向学生及其家庭高度负责的精神，为保持良好的教学、生活、管理秩序，学校原则上要求离家较远的学生均应在校住宿。但因确有客观原因或坚持要求在校外租房(含在外租房住宿或投靠亲友自行解决住宿)的，须由学生家长到校与校方签订书面安全协议。为了加强在校外租房学生的管理，确保学生的人身安全，经双方同意，达成如下协议：
二、该生在校外所有人身安全和伤害事故责任均由家长负责。学校不承担监护职责。
三、未成年人学生的父母或者其监护人，应当依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作。家长有义务和权利向其孩子的房东询问自己孩子的情况，并有义务教育其孩子要遵纪守法，注意安全。
四、校外租房的学生要严格遵守学校的各项规章制度，上课不迟到、不早退、不旷课。必须遵守国家的法律法规和《中华人民共和国治安管理条例》;不在课余时间乱逛;不得参与抽烟、喝酒、和“黄、赌、毒”有关的活动;不得从事打架、偷盗、与社会闲散人员来往等有损学校声誉的任何形式的各类活动;远离网吧等;不得男女生混居租房。 学生应自觉接受消防、卫生防疫、饮食、交通、社会生活安全等常识安全教育，提高安全自我防范自救意识、避免和消除相应的危险。
五、在外租房的学生要如实填写《学生校外租房申请表》，办理表中规定的相关手续，并向学校提供与房东签订的租房协议，定期向学校报告学习、生活情况。如租房地点变动要及时向学校报告。凡未办理申请手续而居住校外者，出现所有问题一律由本人承担，学校概不负责。
六、在外租房学生应服从房东和所在辖区的管理，不得与房东和邻居发生矛盾、增强自我防范意识，保护人身和财产安全。
七、在校外租房的学生在校外发生的一切纠纷、事故、人身财产安全等，均视为个人行为，如有违法乱纪行为及发生伤害及被伤害等事件，均由当地公安机关处理，责任自负。学校将根据公安机关的决定(意见)，按校纪校规的相应条款处理。
八、学生在校外居住地点或联系方式发生变化时，需在一周内将新的居住地、新的联系方式告知学校主管校长，以调整相关登记记录。
九、本协议一式两份，学校、家长各持一份。
八、本规定从 年 月起实行。
学校主管校长(签名)： 家长(签名)：
班主任(签名)： ，高 ( )班学生： (签名)
二〇 年 月 日
