最新医疗质量与安全管理工作计划(通用10篇)

计划是一种为了实现特定目标而制定的有条理的行动方案。计划可以帮助我们明确目标，分析现状，确定行动步骤，并制定相应的时间表和资源分配。下面是我给大家整理的计划范文，欢迎大家阅读分享借鉴，希望对大家能够有所帮助。

医疗质量与安全管理工作计划篇一

医院管理与人民群众的利益密切相关，是社会高度关注的热点问题之一。改革开放以来，各医疗机构坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，不断深化改革，加强管理，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，满足群众基本医疗需求，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。但是，随着经济社会发展，人民群众的医疗服务需求越来越高。同时，卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了巨大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。为了切实解决这些热点、难点问题，进一步提高人民群众对医疗服务工作的满意度，我院从××年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。为加强对活动的领导，我院专门成立了医疗质量管理活动领导小组，具体负责医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的问题。要求建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导具体抓;各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利实施。

××年以来，我市以党和国家的方针、路线、政策为指针，以整顿医疗秩序、保证医疗安全、强化内涵建设、杜绝医疗差错事故为目的;以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点;以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，每年明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带领各医疗机构抓质量、抓管理、抓发展，使医疗质量管理逐步推向深入，努力塑造卫生行业良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求。

三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平

医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和水平才能得到更新和提高，医疗机构的服务能力才能不断增强。为此，在每年组织的医疗质量管理活动中，我们始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展 业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。具体做法是：

一是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。我们编印《医疗质量管理相关法律文件汇编》、《医院管理制度和人员岗位职责》，要求各医疗机构所有人员人手一册，通过聘请专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使各医疗机构所有人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范，强化其法律意识，增强依法执业的自觉性。

医疗质量与安全管理工作计划篇二

为进一步提高本病区护理质量与安全管理工作质量，现将xx年度上半年护理质量与安全管理小组的工作进行总结。

1、护理质量管理实行护理部——病区两级质控标准，在上级领导指导下，科室质量与安全管理小组依照质控标准，结合本科室的实际情况进行全面质控。以便及时发现工作中的问题，及时改进，持续提高护理质量。

2、做好科室护理人员的相关培训，针对薄弱环节，做好重点督促检查工作。学习医院有关手术室护理质量与安全管理的相关规章制度。

手术室护理质量与安全主要从手术室消毒与隔离、病人安全、护理服务、医疗急救物品、药品、设备完好管理、护理文书、标本管理等方面进行质控。发现问题，分析原因，提出整改措施，进行总结分析。并定期向有关部门汇报质控小组活动情况。

上半年存在的主要问题有：

1、护理文书书写欠认真，相关工作记录本个别护理人员字迹潦草。

2、药品管理交接有时流于形式，未认真检查。

3、劳动纪律有时松散，出现个别人员早会迟到现象

4、病理标本管理不规范。

5、重点环节之间交接衔接不紧凑，个别急症病人未佩戴腕带。

监管培训各组组长未将质护士长监管控检查标准落到科室相关规章制度不到位实处培训不到位，业务培训流于形式护理质控问题对护理文书方面的法律意识科室之间协作没有达成不强个别工作人员责任心差，共识，个别手术科室内部医护协作沟通欠缺确界定流程马虎协作责任心。

1、加强对急救药品、物品、设备的管理，严格仔细交接班，定位放置。

2、抽查核心制度落实情况。

3、加强培训学习。无菌操作、院感、安全制度等方面的`学习。

4、加强工作责任心的锻炼，加大对低年资护士的培养力度。

5、护士长加大检查力度，奖惩举措。

医疗质量与安全管理工作计划篇三

医疗质量与安全管理责任追究制度

为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，使我院早日步入先进医院的行列，特制定此制度。

一、 认真执行《首诊负责制》

（一）急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，给予责任人经济处罚；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师，聘任制人员给予辞退；本院医务人员发生一次，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）慢诊患者的处理

1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

（一）经治医师查房

1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

6.主治医师、主诊教授及科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

7.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（二）主治医师查房

1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

2.每周至少带医疗组查房2次。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

4.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）主诊教授查房

1.对医疗组所管患者每周至少查房一次，固定时间，按时进行，对急、危、重患者，可随时查房。违反规定一次，给予经济处罚。

2.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚。

3.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

三、认真执行《临床医师值班、交接-班制度》

（一）设有病房的临床科室，每天24小时（包括双休日、节假日）设有白班和夜班值班医师，每班至少分2级（经治医师和主治医师）值班，也可由主治医师以上人员值班（坐班），经治医师、研究生、进修生无权坐班。对违反规定的科室，发生一次，科主任给予经济处罚。

（二）值班医师要做到按时交接-班。接-班医师未到岗，值班医师不允许下班；接-班医师因故未按时（迟到）接-班，应提前30分钟电话告知值班医师；接-班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗给予经济处罚；接-班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接-班医师均按脱岗给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（三）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，比照本制度第三十三条“急诊工作制度”“（二）”处罚。

（四）双休日、节假日及夜班值班医师除负责本科患者的医疗工作外，还承担相关科室的会诊工作（指主治医师以上人员）。如违反会诊制度，比照本制度第七条“会诊制度”“（四）”处罚。

（五）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交-班本上，还要记录到病程记录中，同时注明“白班值班” 或“夜班值班”。 值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。

（六）值班医师接-班后，在上级医师带领下，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，经治医师、主治医师以上值班人员给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（七）值班医师向接-班医师交-班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交-班，并书写交接-班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接-班医师签字。未按时写交接-班记录或无医师签字，视为未交接-班，发现一次，值班医师、接-班医师给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（八）交-班记录本要求书写内容：住院患者总数、出入院人数、死亡人数、转科人数、手术人数、病危人数及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，项目及数字要填写清晰。检查发现少填写一项内容，值班医师给予经济处罚。

四、认真执行《术前讨论制度》

术前讨论制度中“术前讨论的形式”第二条中九种情况需要进行术前讨论，结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，多科室术前讨论一般应于术前二天完成。没有完成术前讨论的病例，检查发现一份，主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任；向患方交待的会诊意见未填写在医患沟通单上的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

（一）患者正常死亡后，于1周内由主诊教授主持本组医师参加，也可邀请其他组医师参加讨论；对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴、医疗纠纷等“非正常死亡” 患者，由科主任主持，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、主诊教授给予经济处罚。

（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动员）家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组给予经济处罚；正常工作日对医疗组人员给予经济处罚。

（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；科主任负管理责任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，聘任制人员立即开除，本院医务人员给予经济处罚，并给予全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。

七、认真执行《会诊制度》

（一）要求会诊医师必须是主治医师以上人员来完成，违反规定的，对当天负责会诊的主治医师给予经济处罚。

（二）聘任制医师违反会诊规定的，给予辞退；会诊医师是主治医师以下人员，会诊医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当日负责会诊的主治医师和会诊医师承担。

（三）各科室白班（周一至周五）会诊主治医师不能由白班值班主治医师兼任。违反规定的，发现一次，对科主任给予经济处罚。

（四）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

（五）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；会诊医师违反上述规定的，给予经济处罚。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

八、认真执行《医师手术分级制度》

外科系统医师要严格执行各级医师手术权限、手术审批程序、手术审批权限、特殊手术审批权限，严禁越级（包括跨科、跨组）手术。对于越级（包括跨科、跨组）手术的医师，发现一次，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。

九、认真执行《临床用血审核制度》

（一）严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。

（二）输血科发错血﹙血型﹚，发生一次，发放血液人员给予经济处罚，并给予全院通报批评；错误血液已经给患者输入，发血员停止工作6个月－1年，并加重经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（三）临床科室（手术室）必须有专职人员领取血液，不得由家属到输血科领取。发现家属领取血液，科主任负管理责任，指派人员给予经济处罚；专职人员领取血液出现差错（取错、丢失、破埙等），如果是聘任制人员给予辞退，本院医务人员，除赔偿血液款外，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。护士发生错误输血，责任人处罚同上，护士长负管理责任。

（四）出现输血反应，临床科室第一时间报告输血科，并填写“输血不良反应回报单”，上交输血科保存，输血科每月统计后上报医务部备案。违反上述规定的，临床科主任、护士长、输血科主任负管理责任。

十、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

（一）没有在规定的时间内完成病程记录的，发现一次，医疗组经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，主诊教授、主治医师和经治医师（护士）给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。

十一、认真执行《医师外出会诊管理制度》

（一）具备一定的专业水平和技能的副主任医师以上的医师，在不影响本科室﹙医疗组﹚工作并保证医疗安全的前提下可以外出会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）邀请会诊的医疗机构﹙不接受民营医院邀请﹚向被邀请会诊的医疗机构的医务部发出书面邀请函，无书面邀请函，被邀请会诊的医疗机构的医务部有权拒绝派人会诊。

（三）医师擅自外出会诊，给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷的，医院不负责接待；发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的，医院不承担赔偿责任。

（四）被医院派出会诊的医师应于会诊前到医务部领取《医师外出会诊反馈表》，会诊后由邀请会诊的医疗机构填写并盖公章，由会诊医师带回并于2日内上交医务部备案。违反上述规定的，责任人给予经济处罚。

（五） 医师外出会诊时，不得收受患者或家属的钱物和牟取其他不正当利益。违反上述规定的，责任人给予经济处罚，并给予行政或纪律处分。

（六）医师外出会诊时，如违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》的相关条款处理。

十二、认真执行《进修生管理制度》

（一）进修人员必须严格遵守医院的各项规章制度、操作规程，服从医院和所在科室的领导和工作安排，尊重老师、团结同志、虚心学习、认真工作、坚守职业道德，对患者热情、负责，遵纪守法，廉洁行医。如违反上述一项规定的，将进修人员退回原单位。

（二）进修医师不能独立值班；不能自行决定患者会诊或承担会诊；不能开毒麻药、剧毒药、贵重药及诊断书。违反上述规定之一的，将进修医师退回原单位；造成不良后果﹙纠纷、事故﹚赔偿的，医院将事件经过送达进修医师所在单位及卫生行政部门，带教医师及科室﹙医疗组﹚按照专家讨论结果承担经济赔偿。

十三、认真执行《医务人员三基训练制度》

（一）根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。

（二）医务人员无故不参加培训，给予经济处罚。

（三）不参加考试者，给予经济处罚。

（四）对考试不合格﹙不参加考试﹚者，不授予处方权，同时取消医师晋升主治医师或主治医师晋升副主任医师报名一次，并给予经济处罚。

十四、认真执行《医嘱制度》

（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱” ，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写；凡转科、手术、分娩后也要重整医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道红线，在红线下面用红笔写上“转入医嘱” 或“术后医嘱” 或“分娩后医嘱”。毎份病历出院时应有“今日出院” 医嘱，死亡时应有“尸体料理”医嘱。每项医嘱均需签名。违反上述任何一项规定的，医疗组带组教授、主治医师、经治医师给予经济处罚。

（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人给予经济处罚。

（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的，由医疗质量专家组考核、处理。

十五、认真执行《医疗工作请示报吿制度》

新技术、新疗法、新手术、重大手术、重要脏器切除、截肢；高级干部、高级知识分子、市级以上劳动模范、港澳台胞及外宾手术或重症抢救；出现大批中毒、重大交通事故及重大火灾致人员伤亡而急需抢救；出现甲类传染病、医院感染暴发及其他需抢救的突发事件；发生医疗纠纷﹙事故﹚；住院病历丢失等情况之一的，节假日及夜间向医院总值班报吿，其他时间直接向医务部报告。违反上述规定的，医疗组人员给予经济处罚。

十六、认真执行《手术知情同意制度》

（一） 向患方交待手术知情同意书内容必须是医疗组主治医师以上人员，同时术者也要签名。如发现主治医师以下人员向患方交待手术知情同意书内容或没有术者签名，发生一次，主治医师、主诊教授、术者给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及主治医师、主诊教授、术者承担。

（二）手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。患者由于病情等原因不能亲自签字者，要委托（写委托书）其代理人签字。患者及家属在告知书上必须写明“知晓以上n项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术”。如需增加内容，主治医师以上人员必须在有患者或家属在场的情况下书写増加的内容，患者或家属在增加内容上面印手印并签写“知晓增加的n项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术” ，医师在增加内容下边签名。 需要患方填写的年、月、日、时、分，医师不能代替填写。患者有多个子女的，医师在向家属交待病情时，原则上所有子女必须在场并签字、印手印。违反上述规定的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。如医师私自改动或增加内容，责任人触犯《执业医师法》第37条，给予警吿或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任，同时给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（三）手术知情同意书填写内容要详实、全面（术中、术后及不行手术治疗可能出现的情况），语言通俗易懂，并按上一条款要求办理。由于术前告知不详实、不全面而引发医疗纠纷的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

十七、认真执行《医疗证眀管理制度》

（一）医疗证明包括疾病证明（门诊患者诊断书、出院患者诊断书、病情介绍等）和死亡证明。

（二）开具证明的医师，必须是本院主治医师以上（具有执业证书，并在本院注册）人员。本院主治医师以下人员开具证明者，责任人给予经济处罚；发医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员开具证明，给予辞退；进修人员开具证眀，退回原单位，并将违规情况以书面形式反馈给对方单位所在地的卫生行政部门。聘任制人员、进修人员发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及医疗组承担。

（三）医师不得开具非本专科疾病的医疗证眀书，违反者，当事人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员的处罚比照本制度“（二）”执行。

（四）开具假医疗证明者，发生一次，给予当事人加重经济处罚，并全院通报批批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“（二）”执行。

（五）门诊患者休息诊断证明的休息时间不得超过一个月，住院患者出院诊断证明的休息时间不得到超过三个月。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“（二）”执行。

（六）临床科室开具的其它证明（如病情介绍等）必须由主治医师以上人员开具、签名，经科主任签名后医务部方可盖公章。无医务部公章，此证眀无效，按开具假证明处罚。

十八、认真执行《围手术期关键环节管理制度》

（一）术前应做好风险评估，必要时请相关科室会诊，及时纠正不良情况。风险评估要有记录。违反上述规定的，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二） 麻醉医师要亲自对每位需要麻醉手术的患者做好术前会诊，并认真书写会诊记录，违反上述规定的，麻醉医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。研究生、进修生等不能独自进行术前麻醉会诊，违反上述规定的，进修生辞退，研究生延期一年毕业，带教老师给予经济处罚；发现二次以上﹙包括二次﹚，进修生辞退，研究生延期二年毕业，带教老师加重经济处罚。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，研究生除名，赔偿款由带教老师及科室承担；进修生给予辞退，医院将医疗纠纷（事故）赔偿的情况以文字形式向进修生单位所在地卫生行政部门汇报，赔偿款由带教老师及科室承担。

（三）对全麻术后患者，麻醉医师要亲自护送患者到病房，并做好定时术后随访，认真书写随访记录。违反上述一项，麻醉医师给予经济处罚；如果指派研究生、进修生自护送患者或进行术后随访，按本制度“（二）” 处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款按本制度“（二）”执行。

（四）严格按照三级甲等医院的要求，做好各类手术的审批工作。重大特类、危重患者、毁损性手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写《重大手术审批单》，经科主任签字后，报请医务部及分管院长审批。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组和当事人承担。

（五）外请专家来院手术，须由相关科室填写“邀请外院医师手术会诊申请单”，由科主任审核、签字，报医务部审批后方可参加手术。如违反上述规定的，邀请人给予经济处罚；科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事科室承担。

（六）遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务部或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。如违反上述规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由医疗组和当事人承担。

（七）手术前必须由巡回护士和器械护士共同认真清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的.名称、数量和质量，并逐项、准确地记录；对术中追加的器械、敷料应及时记录；手术临近结束时，再次清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确定无误，告知手术医师，并做好记录。如违反上述规定的，巡回护士、器械护士给予经济处罚，护士长负管理责任。由于玩忽职守，发生手术器械、敷料等物品遗留在患者体内，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担。

（八）术中切除的组织、器官标本按要求固定后，及时送检。医师认真、详实地填写病理申请单。手术室人员与病理科人员做好交接记录。由于病理申请单书写不规范，术者、助手给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担；发生标本丢失或“张冠李戴”的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（九）术者在手术未结束离开手术室的，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由术者承担。

（十） 术中植入性器材的合格条码要认真、及时地粘贴在病历中，如发生条码与植入性器材不符或条码、植入性器材与病历记载不符，责任人给予经济处罚，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（十一）术后患者，根据病情需要监护的，应送重症监护室（icu）进行监护。认真及时地做好记录，发现病情变化，及时沟通、及时处理。违反此规定的，主诊教授、主治医师（值班医师）、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。当班或值班护士违反上述规定的给予经济处罚，护士长负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由护理组及责任人承担。

十九、认真执行《科室病案质量管理小组工作制度》

（一）结合本科室实际情况，制定科室病案质量管理小组工作细则及奖惩规定。无工作细则或无奖惩规定的，科主任给予经济处罚。

（二）根据工作细则，进行自检、自查。将自检自查情况在每月一次例会上进行讨论，总结经验教训，落实责任，奖惩到人，制定整改措施，将会议内容详实地记录在《科室病历检查记录本》中。检查中如果发现科室未按时召开病案质量管理小组会议或会议内容记录不及时、不全面的，科主任给予经济处罚。

（三）除每月一次正式例会外，每季度要召开全科医务人员大会，广泛听取对病案管理的意见和建议，并记录在《科室病历检查记录本》中。未完成上述要求，发现一次，科主任给予经济处罚。

二十、认真执行《临床科室输血管理小组工作制度》

严格掌握输血适应症，按照规定科学合理用血；输血前与患者及家属沟通，并认真、详实地填写“输血治疗同意书”；输血治疗过程要认真记录；医护人员定期培训，知晓并掌握输血质量核对制度及输血技术全过程；每月召开一次输血工作会议(会议要有记录),发现问题及时处理；年终总结上报医院输血管理委员会。未按上述要求执行的科室，科主任、护士长给予经济处罚。

二十一、 认真执行《临床科室药事管理小组工作制度》

（一）指导本科室医务人员科学管理药品和合理用药。通过病例讨论、处方分析，监督、检查、分析药品使用动态，促进合理用药，防止药物滥用和不合理使用。检查中发现医师滥用和不合理使用药物，主诊教授、主治医师给予经济处罚。

（二）每月检查一次医用毒性药品、麻-醉-药品、精神药品等的使用和管理情况和急救药品储备及管理情况，并有检查记录。无检查记录视为未检查，科室药事管理小组组长给予经济处罚。

二十二、认真执行《合理使用抗生素制度》

（一）外科系统术前预防感染使用抗生素，要严格掌握适应症及使用时间，如出现使用不规范，发现一例，科主任负管理责任；主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）对于发热原因不明的患者，在没弄清病原学诊断前，不得使用抗生素；对于感染症状明显，感染部位明确的患者，可试选用抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出来后，有的放矢地使用抗生素；违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经冶医师给予经济处罚；科主任负管理责任；由于抗生素使用不合理引发的医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十三、认真执行《临床科室医院感染管理小组工作制度》

（一）各科室要设兼职医师和兼职护士负责本科室的医院感染工作。对未设兼职医师和兼职护士的科室，科主任、护士长给予经济处罚。

（二）根据本科室医院感染特点制定管理制度，并组织实施。无科室管理制度或有科室管理制度未组织实施，科主任、护士长给予经济处罚。

（三）对疑似和确诊的医院感染患者要及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。违反上述规定的，发生一次，责任人给予经济处罚。

（四）一旦发生医院感染暴发和流行，应立即通知科主任和医院感染控制办公室，组织专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。对于隐满不报或不及时上报的科室，责任人及科主任、护士长给予经济处罚。医院感染控制办公室接到报告后不及时组织相关人员到现场开展流行病学调查和落实控制措施的，医院感染管理部门负责人给予经济处罚。

（五）各科室的兼职医师和兼职护士，要督促科室医师将疑似和确诊医院感染病例及时地向医院感染控制办公室报告，并留取标本进行细菌培养和药敏试验。违反上述规定的，兼职医师和兼职护士给予经济处罚。

二十四、认真执行《新技术审批、备案制度》

新技术范围指比较前沿的新技术、新项目、新方法、新标准。各科室必须按照要求，经过申请、论证、评审、备案。如擅自开展，直接责任人给予经济处罚，科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由科室及直接责任人承担。

二十五、认真执行《处方权审批制度》

申请处方权的医师，必须是取得执业医师资格证并在我院注册，否则视为非法行医。处方权的申核、办理部门为医务部。没有处方权的医师（研究生、进修生）不能独立从事医疗活动。如发现没有处方权的医师独立从事医疗活动，对其本人的处罚：进修生辞退；研究生延迟毕业二年；发生医疗事故时，对进修生的处理是将医疗事故的鉴定文书及处理结论，通过卫生行政部门送达进修生工作单位及所在地的卫生行政部门；触犯法律的（非法行医罪），个人承担法律责任。对带教医师的处罚：发现没有处方权的医师（研究生、进修生）独立从事医疗活动，带教医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗事故（纠纷）赔偿的，全部由带教医师承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》，加重处罚。医务部对处方权审核不严格，当事人给予经济处罚，发生医疗事故（纠纷）赔偿的，罚款数额，遵照医院医疗安全管理委员讨论结果执行。护士执业参照执行。

二十六、认真执行《重大手术报吿、审批制度》

按照医院的规定，重大手术执行报告、审批程序。要求术者将选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等提交全科会诊，必要时全院会诊。根据会诊意见，确定最终手术治疗方案，并告知患者及家属治疗方案及术中、术后可能出现的风险及并发症。是否同意手术，都要签字并印手印。如果同意手术，填写《重大手术审批单》，科主任签名后上报医务部审批。如违反上述规定的，主治医师、主诊教授、科主任给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十七、认真执行《植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度》

（一）植入性医疗器材、高值耗材全部由物资采购供应部统一购买。全院临床科室、医技科室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。违反规定的科室，给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷，医院不负责接待处理，并由医院纪委对责任人进行查处；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室承担。

（二）临床操作或手术置入的内置物，医师术前必须同患者或家属进行详实的沟通，并将沟通内容全部记录在《植入器材使用同意书》上。无论患者或家属是否同意，均应在《植入器材使用同意书》上签字、印手印。违反者参照《医患沟通制度》处罚。

（三）术中所用植入性医疗器材的产品合格证及时、准确地粘贴在病历中。违反此规定的，参照十八条“（十）”处罚。

（四）物资采购供应部提供使用的植入性医疗器材应建立出库登记、使用登记，登记本保存期限10年以上，以备产品质量追溯。违反此规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室及责任人承担。

二十八、认真执行《医疗机构间医学检验、影像检查亙认制度》

（一）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、吉林省中医院、延边大学附属医院、北华大学附属医院、吉林市中心医院、通化市中心医院的医学检验互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。

（二）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省肿瘤医院的医学影像检查互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。

二十九、认真执行《病历质量管理制度》

（一）住院病历环节质量管理

１.医务部每月1—2次对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

２.医疗质量专家委员会对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

（二） 住院病历终未质量管理

１.医疗质量专家委员会对病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

２.病案室负责病历终未质量检查，发现缺陷按照相关规定处罚。

三十、认真执行《病历复印、封存和启封的管理制度》

（一）《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。运行中的病历患者也有权复印。患者及家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）持有效证件要求复印运行中的病历，医疗组医师携带病历，陪同复印；出院病历持有效证件到病案室复印。有效证件的复印件存放在病历中。如医师拒绝复印运行中的病历，责任人给予经济处罚；如发现患者或家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）自行携带病历复印，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；如发生病历丢失，医疗组医师给予加重处罚，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由医疗组承担。

（二）《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。运行中的病历，可封存复印件，由医务部负责保管。出院病历，封存原件或复印件，由医务部或病案室保管。节假日、双休日、夜晚，总值班人员有权封存运行病历的复印件，上班后交医务部保存。医师、医务部、总值班及病案室工作人员不得以任何理由拒绝封存病历，违反此规定的，责任人给予经济处罚。

三十一、认真执行《急诊危重患者抢救记录书写规范》

急诊危重患者来院后，当日值班医师负责接诊、抢救，将接诊、抢救记录按要求及时地记录在门诊病历中。记录不及时﹙包括危重患者护理记录单﹚，发生一次，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

三十二、认真执行《门诊工作制度》

（一）各临床科室于每月25日前将下个月出门诊的各级医师上报门诊部。过期不报的，门诊部负责考核、处理。

（二）更换出诊医师的原则应为同等技术职称的医师，并提前向门诊部报告。违反此规定一次的，门诊部负责考核、处理。

（三） 门诊医师必须认真执行首诊负责制。有违反者参照第“一” 条处罚。

（四）做好医患沟通。有违反者参照第“三十九” 条规定处罚。

（五）按时开诊；不允许提前关闭诊室。如有违反规定的，门诊部负责考核、处理。

（六） 门诊医师对患者或家属提出的问题要耐心给予回答，做到礼貌待人，热情服务。因为服务存在缺陷，对责任人按照相关规定进行处罚。

三十三、认真执行《急诊工作制度》

（一）急诊科实行24小时值班出诊制度，未经主管部门批准，不得随意停诊。如发生某科随意停诊，该科主任负管理责任，当日出诊医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当日出诊医师承担。

（二）值班人员必须坚守岗位，如确需暂时离开工作岗位或串班，必须经科主任批准。对擅离职守者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。擅自串班者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（三）各临床科室要选派有经验的医师（工作二年以上的医师，取得法定的急诊执业资格或取得法定执业资格，并经医务部同意）参加急诊工作。临床科室选派低年资医师、研究生、进修生、实习生、不足一年的护士、实习及进修护士到急诊科独立值班，发现一人次，所在科室科主任、护士长给予经济处罚，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

三十四、认真执行《急诊值班医师资格审核制度》

（一）急诊值班医师必须是取得执业医师资格证书，并在本院注册，具有本专业二年以上临床工作经验，能够胜任疑难、危重患者的诊治及急诊抢救工作的医师。如违反上述规，当事医师、指派者给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由指派者和当事人承担。

（二）具有执业医师资格证书的研究生、进修生不能独立值急。

医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。

并应当具备相应的质量管理与分析技能。

科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督日常医疗质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病例讨论制度、查对制度、报告书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度、医患沟通制度。

加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，

形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

加强基础质量、环节质量、和终末质量管理。

针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，

医疗质量与安全管理工作计划篇四

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二)病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;

3.体检的全面性和准确性;

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整;

(三)医院感染管理

1.医院感染突发事件应急处理能力;

2.医院感染散发病历报告落实情况;

3.清洁、消毒、灭菌执行情况;

4.手卫生与自身防护落实;

5.抗菌药物合理使用;

6.一次性无菌物品是否按规范使用;

7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制;

8.医疗废物的管理;

9.加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

(五)医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

医疗质量与安全管理工作计划篇五

为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，使我院早日步入先进医院的行列，特制定此制度。

一、 认真执行《首诊负责制》

（一）急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，给予责任人经济处罚；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师，聘任制人员给予辞退；本院医务人员发生一次，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）慢诊患者的处理

1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

（一）经治医师查房

1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

6.主治医师、主诊教授及科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

7.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（二）主治医师查房

1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

2.每周至少带医疗组查房2次。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

4.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）主诊教授查房

1.对医疗组所管患者每周至少查房一次，固定时间，按时进行，对急、危、重患者，可随时查房。违反规定一次，给予经济处罚。

2.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚。

3.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

三、认真执行《临床医师值班、交接-班制度》

（一）设有病房的临床科室，每天24小时（包括双休日、节假日）设有白班和夜班值班医师，每班至少分2级（经治医师和主治医师）值班，也可由主治医师以上人员值班（坐班），经治医师、研究生、进修生无权坐班。对违反规定的科室，发生一次，科主任给予经济处罚。

（二）值班医师要做到按时交接-班。接-班医师未到岗，值班医师不允许下班；接-班医师因故未按时（迟到）接-班，应提前30分钟电话告知值班医师；接-班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗给予经济处罚；接-班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接-班医师均按脱岗给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（三）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，比照本制度第三十三条“急诊工作制度”“（二）”处罚。

（四）双休日、节假日及夜班值班医师除负责本科患者的医疗工作外，还承担相关科室的会诊工作（指主治医师以上人员）。如违反会诊制度，比照本制度第七条“会诊制度”“（四）”处罚。

（五）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交-班本上，还要记录到病程记录中，同时注明“白班值班” 或“夜班值班”。 值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。

（六）值班医师接-班后，在上级医师带领下，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，经治医师、主治医师以上值班人员给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（七）值班医师向接-班医师交-班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交-班，并书写交接-班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接-班医师签字。未按时写交接-班记录或无医师签字，视为未交接-班，发现一次，值班医师、接-班医师给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（八）交-班记录本要求书写内容：住院患者总数、出入院人数、死亡人数、转科人数、手术人数、病危人数及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，项目及数字要填写清晰。检查发现少填写一项内容，值班医师给予经济处罚。

四、认真执行《术前讨论制度》

术前讨论制度中“术前讨论的形式”第二条中九种情况需要进行术前讨论，结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，多科室术前讨论一般应于术前二天完成。没有完成术前讨论的病例，检查发现一份，主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任；向患方交待的会诊意见未填写在医患沟通单上的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

（一）患者正常死亡后，于1周内由主诊教授主持本组医师参加，也可邀请其他组医师参加讨论；对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴、医疗纠纷等“非正常死亡” 患者，由科主任主持，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、主诊教授给予经济处罚。

（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动员）家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组给予经济处罚；正常工作日对医疗组人员给予经济处罚。

（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；科主任负管理责任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，聘任制人员立即开除，本院医务人员给予经济处罚，并给予全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。

七、认真执行《会诊制度》

（一）要求会诊医师必须是主治医师以上人员来完成，违反规定的，对当天负责会诊的主治医师给予经济处罚。

（二）聘任制医师违反会诊规定的，给予辞退；会诊医师是主治医师以下人员，会诊医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当日负责会诊的主治医师和会诊医师承担。

（三）各科室白班（周一至周五）会诊主治医师不能由白班值班主治医师兼任。违反规定的，发现一次，对科主任给予经济处罚。

（四）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

（五）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；会诊医师违反上述规定的，给予经济处罚。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

八、认真执行《医师手术分级制度》

外科系统医师要严格执行各级医师手术权限、手术审批程序、手术审批权限、特殊手术审批权限，严禁越级（包括跨科、跨组）手术。对于越级（包括跨科、跨组）手术的医师，发现一次，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。

九、认真执行《临床用血审核制度》

（一）严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。

（二）输血科发错血﹙血型﹚，发生一次，发放血液人员给予经济处罚，并给予全院通报批评；错误血液已经给患者输入，发血员停止工作6个月－1年，并加重经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（三）临床科室（手术室）必须有专职人员领取血液，不得由家属到输血科领取。发现家属领取血液，科主任负管理责任，指派人员给予经济处罚；专职人员领取血液出现差错（取错、丢失、破埙等），如果是聘任制人员给予辞退，本院医务人员，除赔偿血液款外，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。护士发生错误输血，责任人处罚同上，护士长负管理责任。

（四）出现输血反应，临床科室第一时间报告输血科，并填写“输血不良反应回报单”，上交输血科保存，输血科每月统计后上报医务部备案。违反上述规定的，临床科主任、护士长、输血科主任负管理责任。

十、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

（一）没有在规定的时间内完成病程记录的，发现一次，医疗组经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，主诊教授、主治医师和经治医师（护士）给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。

十一、认真执行《医师外出会诊管理制度》

（一）具备一定的专业水平和技能的副主任医师以上的医师，在不影响本科室﹙医疗组﹚工作并保证医疗安全的前提下可以外出会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）邀请会诊的医疗机构﹙不接受民营医院邀请﹚向被邀请会诊的医疗机构的医务部发出书面邀请函，无书面邀请函，被邀请会诊的医疗机构的医务部有权拒绝派人会诊。

（三）医师擅自外出会诊，给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷的，医院不负责接待；发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的`，医院不承担赔偿责任。

（四）被医院派出会诊的医师应于会诊前到医务部领取《医师外出会诊反馈表》，会诊后由邀请会诊的医疗机构填写并盖公章，由会诊医师带回并于2日内上交医务部备案。违反上述规定的，责任人给予经济处罚。

（五） 医师外出会诊时，不得收受患者或家属的钱物和牟取其他不正当利益。违反上述规定的，责任人给予经济处罚，并给予行政或纪律处分。

（六）医师外出会诊时，如违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》的相关条款处理。

十二、认真执行《进修生管理制度》

（一）进修人员必须严格遵守医院的各项规章制度、操作规程，服从医院和所在科室的领导和工作安排，尊重老师、团结同志、虚心学习、认真工作、坚守职业道德，对患者热情、负责，遵纪守法，廉洁行医。如违反上述一项规定的，将进修人员退回原单位。

（二）进修医师不能独立值班；不能自行决定患者会诊或承担会诊；不能开毒麻药、剧毒药、贵重药及诊断书。违反上述规定之一的，将进修医师退回原单位；造成不良后果﹙纠纷、事故﹚赔偿的，医院将事件经过送达进修医师所在单位及卫生行政部门，带教医师及科室﹙医疗组﹚按照专家讨论结果承担经济赔偿。

十三、认真执行《医务人员三基训练制度》

（一）根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。

（二）医务人员无故不参加培训，给予经济处罚。

（三）不参加考试者，给予经济处罚。

（四）对考试不合格﹙不参加考试﹚者，不授予处方权，同时取消医师晋升主治医师或主治医师晋升副主任医师报名一次，并给予经济处罚。

十四、认真执行《医嘱制度》

（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱” ，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写；凡转科、手术、分娩后也要重整医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道红线，在红线下面用红笔写上“转入医嘱” 或“术后医嘱” 或“分娩后医嘱”。毎份病历出院时应有“今日出院” 医嘱，死亡时应有“尸体料理”医嘱。每项医嘱均需签名。违反上述任何一项规定的，医疗组带组教授、主治医师、经治医师给予经济处罚。

（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人给予经济处罚。

（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的，由医疗质量专家组考核、处理。

十五、认真执行《医疗工作请示报吿制度》

新技术、新疗法、新手术、重大手术、重要脏器切除、截肢；高级干部、高级知识分子、市级以上劳动模范、港澳台胞及外宾手术或重症抢救；出现大批中毒、重大交通事故及重大火灾致人员伤亡而急需抢救；出现甲类传染病、医院感染暴发及其他需抢救的突发事件；发生医疗纠纷﹙事故﹚；住院病历丢失等情况之一的，节假日及夜间向医院总值班报吿，其他时间直接向医务部报告。违反上述规定的，医疗组人员给予经济处罚。

十六、认真执行《手术知情同意制度》

（一） 向患方交待手术知情同意书内容必须是医疗组主治医师以上人员，同时术者也要签名。如发现主治医师以下人员向患方交待手术知情同意书内容或没有术者签名，发生一次，主治医师、主诊教授、术者给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及主治医师、主诊教授、术者承担。

（二）手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。患者由于病情等原因不能亲自签字者，要委托（写委托书）其代理人签字。患者及家属在告知书上必须写明“知晓以上n项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术”。如需增加内容，主治医师以上人员必须在有患者或家属在场的情况下书写増加的内容，患者或家属在增加内容上面印手印并签写“知晓增加的n项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术” ，医师在增加内容下边签名。 需要患方填写的年、月、日、时、分，医师不能代替填写。患者有多个子女的，医师在向家属交待病情时，原则上所有子女必须在场并签字、印手印。违反上述规定的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。如医师私自改动或增加内容，责任人触犯《执业医师法》第37条，给予警吿或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任，同时给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（三）手术知情同意书填写内容要详实、全面（术中、术后及不行手术治疗可能出现的情况），语言通俗易懂，并按上一条款要求办理。由于术前告知不详实、不全面而引发医疗纠纷的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

十七、认真执行《医疗证眀管理制度》

（一）医疗证明包括疾病证明（门诊患者诊断书、出院患者诊断书、病情介绍等）和死亡证明。

（二）开具证明的医师，必须是本院主治医师以上（具有执业证书，并在本院注册）人员。本院主治医师以下人员开具证明者，责任人给予经济处罚；发医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员开具证明，给予辞退；进修人员开具证眀，退回原单位，并将违规情况以书面形式反馈给对方单位所在地的卫生行政部门。聘任制人员、进修人员发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及医疗组承担。

（三）医师不得开具非本专科疾病的医疗证眀书，违反者，当事人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员的处罚比照本制度“（二）”执行。

（四）开具假医疗证明者，发生一次，给予当事人加重经济处罚，并全院通报批批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“（二）”执行。

（五）门诊患者休息诊断证明的休息时间不得超过一个月，住院患者出院诊断证明的休息时间不得到超过三个月。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“（二）”执行。

（六）临床科室开具的其它证明（如病情介绍等）必须由主治医师以上人员开具、签名，经科主任签名后医务部方可盖公章。无医务部公章，此证眀无效，按开具假证明处罚。

十八、认真执行《围手术期关键环节管理制度》

（一）术前应做好风险评估，必要时请相关科室会诊，及时纠正不良情况。风险评估要有记录。违反上述规定的，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二） 麻醉医师要亲自对每位需要麻醉手术的患者做好术前会诊，并认真书写会诊记录，违反上述规定的，麻醉医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。研究生、进修生等不能独自进行术前麻醉会诊，违反上述规定的，进修生辞退，研究生延期一年毕业，带教老师给予经济处罚；发现二次以上﹙包括二次﹚，进修生辞退，研究生延期二年毕业，带教老师加重经济处罚。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，研究生除名，赔偿款由带教老师及科室承担；进修生给予辞退，医院将医疗纠纷（事故）赔偿的情况以文字形式向进修生单位所在地卫生行政部门汇报，赔偿款由带教老师及科室承担。

（三）对全麻术后患者，麻醉医师要亲自护送患者到病房，并做好定时术后随访，认真书写随访记录。违反上述一项，麻醉医师给予经济处罚；如果指派研究生、进修生自护送患者或进行术后随访，按本制度“（二）” 处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款按本制度“（二）”执行。

（四）严格按照三级甲等医院的要求，做好各类手术的审批工作。重大特类、危重患者、毁损性手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写《重大手术审批单》，经科主任签字后，报请医务部及分管院长审批。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组和当事人承担。

（五）外请专家来院手术，须由相关科室填写“邀请外院医师手术会诊申请单”，由科主任审核、签字，报医务部审批后方可参加手术。如违反上述规定的，邀请人给予经济处罚；科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事科室承担。

（六）遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务部或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。如违反上述规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由医疗组和当事人承担。

（七）手术前必须由巡回护士和器械护士共同认真清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量和质量，并逐项、准确地记录；对术中追加的器械、敷料应及时记录；手术临近结束时，再次清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确定无误，告知手术医师，并做好记录。如违反上述规定的，巡回护士、器械护士给予经济处罚，护士长负管理责任。由于玩忽职守，发生手术器械、敷料等物品遗留在患者体内，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担。

（八）术中切除的组织、器官标本按要求固定后，及时送检。医师认真、详实地填写病理申请单。手术室人员与病理科人员做好交接记录。由于病理申请单书写不规范，术者、助手给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担；发生标本丢失或“张冠李戴”的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（九）术者在手术未结束离开手术室的，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由术者承担。

（十） 术中植入性器材的合格条码要认真、及时地粘贴在病历中，如发生条码与植入性器材不符或条码、植入性器材与病历记载不符，责任人给予经济处罚，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（十一）术后患者，根据病情需要监护的，应送重症监护室（icu）进行监护。认真及时地做好记录，发现病情变化，及时沟通、及时处理。违反此规定的，主诊教授、主治医师（值班医师）、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。当班或值班护士违反上述规定的给予经济处罚，护士长负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由护理组及责任人承担。

十九、认真执行《科室病案质量管理小组工作制度》

（一）结合本科室实际情况，制定科室病案质量管理小组工作细则及奖惩规定。无工作细则或无奖惩规定的，科主任给予经济处罚。

（二）根据工作细则，进行自检、自查。将自检自查情况在每月一次例会上进行讨论，总结经验教训，落实责任，奖惩到人，制定整改措施，将会议内容详实地记录在《科室病历检查记录本》中。检查中如果发现科室未按时召开病案质量管理小组会议或会议内容记录不及时、不全面的，科主任给予经济处罚。

（三）除每月一次正式例会外，每季度要召开全科医务人员大会，广泛听取对病案管理的意见和建议，并记录在《科室病历检查记录本》中。未完成上述要求，发现一次，科主任给予经济处罚。

二十、认真执行《临床科室输血管理小组工作制度》

严格掌握输血适应症，按照规定科学合理用血；输血前与患者及家属沟通，并认真、详实地填写“输血治疗同意书”；输血治疗过程要认真记录；医护人员定期培训，知晓并掌握输血质量核对制度及输血技术全过程；每月召开一次输血工作会议(会议要有记录),发现问题及时处理；年终总结上报医院输血管理委员会。未按上述要求执行的科室，科主任、护士长给予经济处罚。

二十一、 认真执行《临床科室药事管理小组工作制度》

（一）指导本科室医务人员科学管理药品和合理用药。通过病例讨论、处方分析，监督、检查、分析药品使用动态，促进合理用药，防止药物滥用和不合理使用。检查中发现医师滥用和不合理使用药物，主诊教授、主治医师给予经济处罚。

（二）每月检查一次医用毒性药品、麻-醉-药品、精神药品等的使用和管理情况和急救药品储备及管理情况，并有检查记录。无检查记录视为未检查，科室药事管理小组组长给予经济处罚。

二十二、认真执行《合理使用抗生素制度》

（一）外科系统术前预防感染使用抗生素，要严格掌握适应症及使用时间，如出现使用不规范，发现一例，科主任负管理责任；主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）对于发热原因不明的患者，在没弄清病原学诊断前，不得使用抗生素；对于感染症状明显，感染部位明确的患者，可试选用抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出来后，有的放矢地使用抗生素；违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经冶医师给予经济处罚；科主任负管理责任；由于抗生素使用不合理引发的医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十三、认真执行《临床科室医院感染管理小组工作制度》

（一）各科室要设兼职医师和兼职护士负责本科室的医院感染工作。对未设兼职医师和兼职护士的科室，科主任、护士长给予经济处罚。

（二）根据本科室医院感染特点制定管理制度，并组织实施。无科室管理制度或有科室管理制度未组织实施，科主任、护士长给予经济处罚。

（三）对疑似和确诊的医院感染患者要及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。违反上述规定的，发生一次，责任人给予经济处罚。

（四）一旦发生医院感染暴发和流行，应立即通知科主任和医院感染控制办公室，组织专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。对于隐满不报或不及时上报的科室，责任人及科主任、护士长给予经济处罚。医院感染控制办公室接到报告后不及时组织相关人员到现场开展流行病学调查和落实控制措施的，医院感染管理部门负责人给予经济处罚。

（五）各科室的兼职医师和兼职护士，要督促科室医师将疑似和确诊医院感染病例及时地向医院感染控制办公室报告，并留取标本进行细菌培养和药敏试验。违反上述规定的，兼职医师和兼职护士给予经济处罚。

二十四、认真执行《新技术审批、备案制度》

新技术范围指比较前沿的新技术、新项目、新方法、新标准。各科室必须按照要求，经过申请、论证、评审、备案。如擅自开展，直接责任人给予经济处罚，科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由科室及直接责任人承担。

二十五、认真执行《处方权审批制度》

申请处方权的医师，必须是取得执业医师资格证并在我院注册，否则视为非法行医。处方权的申核、办理部门为医务部。没有处方权的医师（研究生、进修生）不能独立从事医疗活动。如发现没有处方权的医师独立从事医疗活动，对其本人的处罚：进修生辞退；研究生延迟毕业二年；发生医疗事故时，对进修生的处理是将医疗事故的鉴定文书及处理结论，通过卫生行政部门送达进修生工作单位及所在地的卫生行政部门；触犯法律的（非法行医罪），个人承担法律责任。对带教医师的处罚：发现没有处方权的医师（研究生、进修生）独立从事医疗活动，带教医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗事故（纠纷）赔偿的，全部由带教医师承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》，加重处罚。医务部对处方权审核不严格，当事人给予经济处罚，发生医疗事故（纠纷）赔偿的，罚款数额，遵照医院医疗安全管理委员讨论结果执行。护士执业参照执行。

二十六、认真执行《重大手术报吿、审批制度》

按照医院的规定，重大手术执行报告、审批程序。要求术者将选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等提交全科会诊，必要时全院会诊。根据会诊意见，确定最终手术治疗方案，并告知患者及家属治疗方案及术中、术后可能出现的风险及并发症。是否同意手术，都要签字并印手印。如果同意手术，填写《重大手术审批单》，科主任签名后上报医务部审批。如违反上述规定的，主治医师、主诊教授、科主任给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十七、认真执行《植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度》

（一）植入性医疗器材、高值耗材全部由物资采购供应部统一购买。全院临床科室、医技科室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。违反规定的科室，给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷，医院不负责接待处理，并由医院纪委对责任人进行查处；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室承担。

（二）临床操作或手术置入的内置物，医师术前必须同患者或家属进行详实的沟通，并将沟通内容全部记录在《植入器材使用同意书》上。无论患者或家属是否同意，均应在《植入器材使用同意书》上签字、印手印。违反者参照《医患沟通制度》处罚。

（三）术中所用植入性医疗器材的产品合格证及时、准确地粘贴在病历中。违反此规定的，参照十八条“（十）”处罚。

（四）物资采购供应部提供使用的植入性医疗器材应建立出库登记、使用登记，登记本保存期限10年以上，以备产品质量追溯。违反此规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室及责任人承担。

二十八、认真执行《医疗机构间医学检验、影像检查亙认制度》

（一）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、吉林省中医院、延边大学附属医院、北华大学附属医院、吉林市中心医院、通化市中心医院的医学检验互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。

（二）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省肿瘤医院的医学影像检查互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。

二十九、认真执行《病历质量管理制度》

（一）住院病历环节质量管理

１.医务部每月1—2次对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

２.医疗质量专家委员会对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

（二） 住院病历终未质量管理

１.医疗质量专家委员会对病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

２.病案室负责病历终未质量检查，发现缺陷按照相关规定处罚。

三十、认真执行《病历复印、封存和启封的管理制度》

（一）《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。运行中的病历患者也有权复印。患者及家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）持有效证件要求复印运行中的病历，医疗组医师携带病历，陪同复印；出院病历持有效证件到病案室复印。有效证件的复印件存放在病历中。如医师拒绝复印运行中的病历，责任人给予经济处罚；如发现患者或家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）自行携带病历复印，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；如发生病历丢失，医疗组医师给予加重处罚，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由医疗组承担。

（二）《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。运行中的病历，可封存复印件，由医务部负责保管。出院病历，封存原件或复印件，由医务部或病案室保管。节假日、双休日、夜晚，总值班人员有权封存运行病历的复印件，上班后交医务部保存。医师、医务部、总值班及病案室工作人员不得以任何理由拒绝封存病历，违反此规定的，责任人给予经济处罚。

三十一、认真执行《急诊危重患者抢救记录书写规范》

急诊危重患者来院后，当日值班医师负责接诊、抢救，将接诊、抢救记录按要求及时地记录在门诊病历中。记录不及时﹙包括危重患者护理记录单﹚，发生一次，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

三十二、认真执行《门诊工作制度》

（一）各临床科室于每月25日前将下个月出门诊的各级医师上报门诊部。过期不报的，门诊部负责考核、处理。

（二）更换出诊医师的原则应为同等技术职称的医师，并提前向门诊部报告。违反此规定一次的，门诊部负责考核、处理。

（三） 门诊医师必须认真执行首诊负责制。有违反者参照第“一” 条处罚。

（四）做好医患沟通。有违反者参照第“三十九” 条规定处罚。

（五）按时开诊；不允许提前关闭诊室。如有违反规定的，门诊部负责考核、处理。

（六） 门诊医师对患者或家属提出的问题要耐心给予回答，做到礼貌待人，热情服务。因为服务存在缺陷，对责任人按照相关规定进行处罚。

三十三、认真执行《急诊工作制度》

（一）急诊科实行24小时值班出诊制度，未经主管部门批准，不得随意停诊。如发生某科随意停诊，该科主任负管理责任，当日出诊医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当日出诊医师承担。

（二）值班人员必须坚守岗位，如确需暂时离开工作岗位或串班，必须经科主任批准。对擅离职守者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。擅自串班者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（三）各临床科室要选派有经验的医师（工作二年以上的医师，取得法定的急诊执业资格或取得法定执业资格，并经医务部同意）参加急诊工作。临床科室选派低年资医师、研究生、进修生、实习生、不足一年的护士、实习及进修护士到急诊科独立值班，发现一人次，所在科室科主任、护士长给予经济处罚，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

三十四、认真执行《急诊值班医师资格审核制度》

（一）急诊值班医师必须是取得执业医师资格证书，并在本院注册，具有本专业二年以上临床工作经验，能够胜任疑难、危重患者的诊治及急诊抢救工作的医师。如违反上述规，当事医师、指派者给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由指派者和当事人承担。

医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。

并应当具备相应的质量管理与分析技能。

科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督日常医疗质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病例讨论制度、查对制度、报告书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度、医患沟通制度。

加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，

形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

加强基础质量、环节质量、和终末质量管理。

针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，

医疗质量与安全管理工作计划篇六

20xx年是我们xx市xxxx医院创建三级甲等医院重要的一年。一年中，我们对于医疗质量与安全的认识与体会有了一个全面、崭新，更加深刻的领会，总结神经内科在20xx年医疗质量与安全方面的工作如下：

，对20xx年1月至12月的工作重点有统筹安排，具体工作落实到人、责任到人，对执行各项核心制度的落实情况进行定期或不定期检查，提出相应整改措施。在医院各相关职能部门的领导下，在工作中不断学习，完善了医患沟通制度（包括入院后首次沟通、出院前医患沟通、病情变化随时沟通），对住院超过30天的患者进行病情评估，制定神经内科临床诊疗指南、操作规范、操作流程，完善科内药事管理（尤其对抗菌素的管理），多重耐药的监管，单病种及临床路径管理及流程，建立及完善科内投诉机制，顺利通过优质护理服务的验收工作。

。在20xx年以前，我科医疗病例质量的监管主要为定期或不定期抽查病历，在架病历为主，检查结果记录在病历质量自查登记本上，发现问题在晨会上提出，以达到共同改进及提高。20xx年以后，我们根据医务科分别下发的新的住院病历质量评分标准，为科内病例质量进行评分。一年中，共抽查在架病历100余份，无乙级及丙级病历的出现。共检查20xx年1月至6月归档病历577份，发现三级医师查房制度有落实，但落实不到位，病历中存在涂改，医患沟通未签字，病程记录书写质量不高。如对病情发展变化、预后、鉴别诊断过少等共性问题，并在20xx年7月以后逐步整改。

。根据我科情况，为达到医院下达的相关目标，我们严格执行抗菌药物的分级管理，多次组织科内学习考核，严格执行抗菌素的使用适用症，我科圆满完成医院下达的目标即抗菌素使用强度在20ddd以下。一年来在，我科的抗菌素使用强度在9-12ddd值，严格执行限制级使用抗菌素的规范及流程。使用特殊级抗菌素都根据药敏结果选择用药，并在使用前申请药剂科组织会诊。但因对该项工作理解不到位，有一例病例未申请会诊，仅根据药敏结果选择用药。在一年中，神经内科住院部均对出院患者使用抗菌药物进行登记（包括剂量、剂型、用法）。对门诊使用抗菌药物进行每日统计总人数，门诊使用抗菌药物患者少于20%。

以上工作中存在在抗菌药物使用前未能及时送微生物检查，分析原因主要在于入院后患者即存在感染，送检可能影响及延误患者诊治时机。

。自20xx年7月以来制定了三基三严培训计划，制定培训标准，并在科内培训了徒手心肺复苏流程、腰穿流程、体格检查的评分标准。

。至目前为止我科共有急性脑梗塞、病毒性脑炎、癫痫持续状态三个病种纳入单病种与临床路径的管理。总结20xx年，我科共有91例急性脑梗塞，入组单病种管理，平均住院费用14100元，平均住院天数14.2天。病毒性脑炎7例患者入组临床路径管理，癫痫持续状态0例。总结以上数据，癫痫持续状态、病毒性脑炎入组少。单病种网络直报数量少，与我科电脑安装仅三月且我科医师对网络直报重视不够所导致。

。20xx年我科共接收实习医生72人，其中全科医师转岗培训4人，xx医专2人，xx医学院1人，xx中医学院34人，xx医专31人。共组织科内授课16次，内容为神经系统体格检查、神经系统解剖，脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、癫痫的诊断治疗。

。20xx年6月以来，科内开展及参与院内关于手卫生、院感、多重耐药的相关知识培训多次，目前为止已在科内自查一次，手卫生及相关知识、多重耐药的考核已达标。

。20xx年我科认真组织参与院内输血知识培训一次，科内共同学习近10次，认真学习输血适应症，认真完成输血申请单的填写，输血前后评估及输血医嘱的执行。20xx年我科共有两名患者输自体血，经自查输血病历评分在90分以上。

。我科一直坚持疑难病历讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论，今年建立和完善住院超过30天评估及讨论制度。20xx年我科共有死亡病例1人，科内组织讨论并记录。疑难病例讨论五次，危重病例讨论1例，住院超过30天患者70人，严格按照病例讨论制度及时书写并进行记录。其中填写住院超过30天上报表10份。

。自20xx年5月以来，共接危急值报告36次，经医院及科室自查，20xx年7月22日漏登记一次，该危急值为患者李花相（236417）血培养检出g+阳性菌，已在科内进行学习，并对当事人进行处罚，已制定整改措施。

。住院患者移交登记本共转入患者51名（自20xx年6月21日开始登记起）。20xx年我科共报告多重耐药菌（二类）1例，为痰培养检出克雷柏菌，已采取床旁隔离，仪器专用，严格手卫生等相应措施。目前该患者好转入院。

。自20xx年5月以来，共有2例非计划重返，赵国书（245318）诊断脑梗塞恢复期，出院8天后重返，重返的原因为患者希望肢体功能恢复更好一些，血管疾病未再发。肖怀学诊断颅内多发占位性病变（脑转移瘤？），患者到xx诊治，但上级部门无病床故而重返。

。其中由护理人员随访70余例，由医生随访患者15例，目前我科医师随访例数较少，分析原因主要是：随访意识缺乏，部分随访患者有漏登记情况。目前我科已配置一台公用手机，要进一步加强和落实出院患者随访制度。

20xx年我科共上报不良事件14例，其中水电不良事件1例，墙体污染1例，护理不良事件3例，药品不良事件9例，分析原因主要有：高危患者发生坠床、跌倒事件。药品不良事件涉及到的药品有：卡马西平、氨必仙、阿莫西林氟氯西林、头孢美唑等，分析主要为药品的副作用，发生的主要症状有：皮疹、皮肤发痒、消化道不良反应，停药后给予抗过敏治疗均痊愈。

。20xx年我科共有2例患者投诉，20xx年9月4日患者xxx家属投诉出院所带针水错误，我科采取自查落实情况，上报至护理部及医务科。落实情况后对当事人进行批评教育及处罚。20xx年10月7日患者xxx投诉血压控制不满意、脑梗塞病灶未消失、咳嗽未好转，科内组织全组医师查房，分析原因，调整治疗方案，并向患者解释梗塞病灶不可能消失，请呼吸科xxx主任会诊，协助诊治呼吸系统病变，以后患者好转出院。

总结以上情况，我们在20xx年工作中，病床数量明显增多，工作量增加的情况下，医疗质量控制方面在院领导及相关科室的领导下，通过全体医护人员的共同努力，做了大量的工作。但总结起来，有许多方面落实不到位，细节方面还有很多欠缺，比如核心制度的知晓率及相关制度落实仍需进一步努力，下一年争取在出院患者随访单病种管理、手卫生、医嘱点评、病例质量监管方面做更多的工作，力争使我科医疗质量更上一个台阶。

医疗质量与安全管理工作计划篇七

常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。

3、加强病案质量的管理。开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

4、 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

(三)进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

(四)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。

医疗质量自查报告及整改措施二

根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

(四)护理管理方面

(1)护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

(2)护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

(3)临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

(五)、医院感染管理

(1)建立健全了医院感染管理组织

(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。

(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

医疗质量与安全管理工作计划篇八

一、把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

二、建立健全质量保障体系，建立质量管理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作。

三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

五、加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

六、质量管理工作应用文字纪录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

七、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审。

医疗质量与安全管理工作计划篇九

根据白水县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

医疗质量与安全管理工作计划篇十

医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。今天本站小编给大家整理了医疗质量安全管理

年终工作总结

20xx年我院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政策，以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

一、医疗质量及安全管理

(一)严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理

医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊_人次，同比增长 _%，住院_人次，同比增长_%，床位使用率_%，各类手术_台次，同比增长_%。住院治愈好转率_%，抢救各类危重病人_人次，抢救成功率_%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计_人次。全县慢性病体检_人次，残疾人体检_人次。

(二)优化医疗服务流程，提高医疗服务质量

我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度;积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

(三)开展了病历书写质量评比活动

按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。住院病历甲级病历率_%，无丙级病历。

(四)强化了医院感染管理

按照《医院感染管理办法》和二级中医医院评审标准(20xx年版)相关要求，制定了各种

应急预案

(五)加强急诊、急救工作

成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急救基本技能训练，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

(六)加强临床输血管理工作

加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》及《医疗用血管理办法》等制度，严格执行输血技术操作规程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血感染方案。全年输血_人次，输血量_毫升，成份输血100%，无违规用血和输血差错事故发生。

(七)加强了临床检验质量控制工作

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;提供了24小时急诊检验服务，满足了临床需要;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

(八)、传染病管理工作

按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病_例，死亡病例_例，无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。

(九)加强医师定期考核

按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。20xx年对_名执业医师、助理医师进行考核，全部合格。

(十)临床路径管理

针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理规定，并牵头制定了_个试点专业，_个试点病种的临床路径实施方案，全年进入路径_例，入组率_%，变异_例，退出路径数_例，临床路径例数占全部出院病例数比例_%.平均住院日_天。

(十一)中医药指导工作

在县医学会的协助下，举办了_次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，培训乡村医生共计_人，教学_学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好病”的实惠。

二、护理质量及安全管理

护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。认真落实各项

规章制度

继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住院病人满意度为_%。全年完成业务指标：抢救危重病人_人次，抢救成功率_%，住院病人数_人次，门诊观察病人_人次，静脉输液_ 人次，输血_人次，静脉推注_人次，肌肉注射及各类皮试_人次，导尿_人次，口腔护理_人次，洗胃_人次，氧气吸入_人次，超声雾化_人次，手术台次_台次，中医护理(拔火罐、艾灸条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、tdp等)_人次。护理文书书写合格率_%，急救物品完好率_%，常规器械消毒灭菌合格率_%，褥疮发生次数为_，病人满意率为_%。

三、后勤及安全管理

以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供保障。

四、医疗质量安全事件管理

开展全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，全年共上报_件。全年无医疗事故发生。全年无医疗纠纷。

医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。

现对本年度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下：

一、切实改善医疗服务

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，认真开展了内容为“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。

加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。

二、切实提高医疗服务质量

医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、

岗位职责

成立姚市镇卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理。制定姚市镇卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励;对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评，强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

三、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心

今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了相关的管理制度及考核细则，并制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

四、依法妥善处置医患纠纷

依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了姚市镇卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。

五、强化安全措施，确保医院安全

定期组织重点岗位工作人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查(如药库、门诊、病房等)，对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。

医疗卫生改革的最终目标是要以较低廉的费用为病人提供较优质的医疗服务。近几年来，我院和其它市级综合性医院一样，成为了我市医疗卫生工作的基本组成部分，而且形成了独有的妇幼医疗卫生工作体系，在为全区妇女儿童提供质优价廉的医药医疗保健服务、继承发展医药学术和培养医药人才方面作了不懈的努力。在200x年，我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量、合理收费、降低医疗费用为落脚点，努力为广大患者提供优质的医疗服务。

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量

(一)医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。近些年，我院在医疗质量服务的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。我院严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。

加强质控管理。

(二)优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。服务流程是医疗机构的运行结构和方式，在不增加病房、卫技人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医疗机构的效率和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力，使医院的可用资源通过平衡流程中的各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较高的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，尽可能满足病员的需求，取得较高的经济效益和社会效益。我院坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。推出各项便民措施，如收费挂号窗口联网，减少挂号排长队，部分专家设立专门挂号窗口，推出电话预约挂号等措施。医技科室出报告单推出限时承诺。护理部门在开展星级护士评选活动中涌现了一批先进护士，护患构筑连心桥，推出便民措施，想方设法为病人解决实际问题，住院病人对护理工作满意度达98%。

确的人生观、价值观、职业道德观;需要强烈的责任感、事业心、同情心;需要树立牢固的医疗质量、医疗安全意识;在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成了比、学、赶、超的良好氛围。

(四)建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。近年来，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、安全保卫、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等共五部分241条管理制度;制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等26项质量控制考核细则;制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

医疗质量、医疗安全管理的格局。

加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。医务科经常组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。近年来通过开展以医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到到了综合目标责任制预期目的，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，无医疗事故发生，医疗纠纷也相对较少，提高了医疗质量，确保医疗安全，为明年二级甲等妇幼保健院复查复评工作做准备。

二、提高医疗质量，降低医疗费用，是医院的最根本目标

提高医疗质量，降低医疗费用，让老百姓用较少的钱享受较为优良的医疗服务是医疗体制改革的最根本目标。降低医疗费用，提高经济效益也是每一位院长、患者、社会人、医护人员等共同关心的社会问题，它是社会性质和服务宗旨的直接反映。作为医院的管理者要从加强科学管理素质，降低管理成本着手，从提高服务质量和业务质量上下功夫，突出以“技”取胜而非以“费”取胜。

(一)今年我院严格执行药品、大型医疗器械设备采购招

标政策和药品“顺加作价”政策，实行医药分开核算、分别管理、调整医疗服务价格，降低总的医疗费用，降低药品收入在医院总收入中的比重。实实在在减轻了病人的经济负担。要实现“降低病人费用”这一目标，首要的是解决思想认识问题和改善医德医风问题，要坚持“为人民服务”的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向的思想。“以病人为中心”，以广大患者利益为前提，切实把医护工作作为一个崇高的职业，处理好医院、个人与患者之间的利益问题;切实做到合理检查、合理用药，以低廉的价格提供优质的服务，切实在医疗工作中实践“三个代表”重要思想。