摘 要 “药事服务费”在2009年被提出之后，便受到了各界人士的广泛关注。本文在了解部分发达国家药事服务费发展后，站在我国现行制度的基础上，对相关概念做出了具体诠释，希望能够对其施行有一定的帮助。
关键词 药事服务费 国际比较 启示
一、前言
在卫生部部长陈竺提出了“药事服务费”这个新名词后，“药事服务费”本身和许多相关概念及定义便受到了各界人士的广泛关注。然而，对于大多数中国人来说，药事服务费是一个陌生的名词。因此，关于其定义，收取方式、与医保之间的关系等一系列问题就随之而来。这其中，如何收取药事服务费成为最受争议的焦点。
事实上，世界上许多国家，尤其是已经实现了医药分家的国家，都已经设立了药事服务费或者是与此功能类似的费用，如处方费，调剂费等等。基于各国的国情及医疗制度的差异，药事服务费在各国有着不同的定义和收取方式。
二、部分发达国家医疗制度及药事服务费简介
（一）英国
1. NHS简介。英国国民健康服务体系（NHS）分为初级卫生保健、二级医疗服务以及三级医疗服务。
初级卫生保健的提供者主要是全科医生（GP）。全科医生是NHS的守门人，大部分的医疗问题都出自这个部门，是充分合理利用医疗资源的一个关键点。他们不隶属政府部门，政府卫生部门从全科医生那里为大众购买初级保健服务，并通过合同的形式对全科医生提供的服务进行管理。二级医疗服务的提供者是医院。医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者的病史，患者出院时医院医生会把出院后的注意事项交代给患者的全科医师。若患者病情特殊，可再转至三级医疗服务机构。三级医疗服务的提供者是指临床某专业内用来解决特殊、疑难、复杂问题的专家服务，一般指的是一些专科医院，例如肿瘤、癌症治疗医院。[1]
2.NHS中的药事服务费。英国药事服务费就是指共付制中的处方费。处方费并不是仅仅针对处方药品收取的费用，而是一种统一费率收取的费用。在就诊后，患者可持医生所开处方签至药局买药，除了16岁以下儿童、19岁以下全时学生、老人、残障人士或孕（产）妇已获医药免费证明外，须自行负担药价。[2]虽然英国规定了每张处方的统一费用为6英镑，但是实际上60%的国民是可以免除的，而80%的处方是开给这些人的。
当然，除了控制病人对于药品的消费量，还要提高全科医生对药品的费用意识。因此，英国政府采用了处方分析和费用资料（PACT）以及类似制度，并于1991年引进了指导性的处方计划，主要目的是通过PACT系统，来改进处方和减少药品支出，家庭卫生服务局会通过给出一个指导性处方量来约束每个全科医生，当全科医生超过了指导性处方量时，医生需要改进处方，减少费用，这可以是在家庭卫生服务局提供医疗或药品顾问咨询的帮助下。但是，家庭卫生服务局无权处罚全科医生。
（二）日本
1.医疗体系。日本实行的是公立医院与开业医院并立的制度。开业医院即是指私人医院，在日本已经开设了较长时间。一些公立医院的医生在闲暇时间也可以在开业医院提供有偿诊疗和手术等医疗卫生服务。日本医师只负责看病和开处方，公立医院医师的工资由政府支付，患者拿到医生的处方后自己到医院外的药店去买药，因此，医师的收入与药品的销售收入并不挂钩。而药师在为患者提供调剂服务时，仅收取较为低价的调剂费。这就在一定程度上保证了医师不会因药品的提成而给病人开大处方。
2.收取方式。在费用项目设置方面，医师主要收取诊疗费和处方费，药师在调剂药品时收取一定数量的药剂调节费（药剂调节费=基本调剂费+具体药品调剂费），这种药剂调节费随不同剂型和种类的药物（内服药，外用药等）而略有不同，见表1[3]：
病人根据医师的处方去药店购买药品，付出相对价格很低的药剂调节费。这种收费模式较符合日本的国情和医疗体制，有值得我们学习的一些方面。但近年来，日本也在积极探索更能发挥医疗效用最大化的保障系统的收费方式。
（三）韩国
1.医疗保险制度。韩国的医疗保险分三种：对企业（私营）职工的保险；对国家公务员和私立学校教职工及军人家属的保险；以及对个体经营者的保险。这三种保险各具特色，自成体系。医疗保险费用由个人、单位和政府承担。[4]
企业职工医疗保险的保险费由雇主和雇员各交纳一半，政府不予以补贴；公务员、职业军人家属以及城乡个体经营者的医疗保险，个人交纳50%保费，政府提供剩下的50%；私立学校教职工医疗保险，由人承担50%，校方提供30%，政府出资20%。与此同时，韩国政府还向退休的公务员和私立学校教职工提供50%的医疗费和一定的医疗补贴。
2.药品调剂费。医药分业以后，医院药房和社会药店医保目录内的药品的采购价与零售价之间为零差价，故以调剂费的形式作为补偿。处方总调剂费包括药店管理费、基本调剂技术费、服药指导费、调剂费及药品管理费，按天收取。其中只有调剂费及药品管理费随调剂天数增多而增加，其他收费项目固定不变。总调剂费收取原则见表2。[5]
三、我国医疗保障制度的现状
我国从20世纪50年代开始逐渐建立和形成城镇职工医疗保障制度，由公费医疗制度和劳保医疗制度两个部分组成；从20世纪80年代中期开始，我国逐步进行了医疗保障制度的改革，具体分为三个阶段：探索研究和制定初步方案阶段（1988～1993年），试点阶段（1994～2000年），我国社会医疗保障制度改革逐步推开阶段（2000年～至今）。而新的医疗保障主要由两部分组成：基本医疗保险和地方附加医疗保险。
目前我国的医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和机制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体， 以各种形式的补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。医疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对基本医疗保险制度的发展起到了促进作用。[6] 四、我国药事服务费简介
所谓药事服务费，是指医生和医院在向患者提供合理、安全的用药方案时加收的一项费用，也包括药品在用于患者前的运输储存等物耗成本。其与药品加成具有显著的区别。
首先，药品加成收入与药品价格有直接关系，也就是说药品加成按照品进价的一定比例收取，而药事服务费与药品价格无关，这是两者最重要的区别之一。其次，两者的功能不同，药品加成收入除了弥补药事服务成本之外，还和医疗服务成本挂钩，有着“以药养医”的效果；而药事服务费主要是药品施行零差率销售后，用于弥补药事服务成本。另外，由于药品加成跟药费挂钩，也就是说用药用得越多，加成费就越高。此外，药品加成收入还会刺激医院和医生开大处方、滥用药。而药事服务费与药品价格无关，理论上不会导致大处方等问题。
我国实行药事服务费的政策应遵循以下原则：第一，药事服务费的收取方式应简便易行；第二，药事服务费收取比例应明显低于目前药品加价水平与药事服务成本；第三，药事服务费实际收取对象应以医疗保险机构为主；第四，药事服务费的收取应遵循低费率的原则。具体收取方式以按处方收费和按人次收费为宜。[7]
五、结语
世界上已经实施有药事服务费的国家还有很多，如德国、泰国、新加坡等，由于各国社会体制、政治体制、经济体制的不同和社会发展程度的各异而有不同的医疗体制和药事服务费的定义及收取方式。虽然他们中的大多已施行多年，但是随着社会的发展和全球局势的不断变化，旧的医疗体制也就不可避免地出现了许多问题，所以，各国的医疗体制都在不断地完善之中。
对于我国来讲，药事服务费被引入也被冠以了一种适应我国国情的新定义。它不再是药师的劳动补偿，而是对于医生、药师的服务以及医院因取消药品加成而形成的亏损的补偿。由于我国尚处在社会主义初级阶段，经济还在逐步发展，社会制度还在不断完善，所以要取消实施多年的药品加成政策或是取消药品加成，由政府来为公立医院因此而形成的亏损买单显然是不现实的，也是不符合我国国情的。但是为了能够让人民都看得起病，就必须切断医生和药品之间的经济链。可以说，药事服务费是我国对于实现医药分家这一远大理想所迈出的探索性的一步。
当然，也不能一下子完全取消药品加成，《意见》中指出应该“逐步取消”，再通过增收药事服务费作为补偿“公立医院由此而减少的合理收入”的方法之一。因此，这是一个循序渐进的过程，需要社会大众的逐步适应。
总而言之，药事服务费的收取更需要的是一种合理的收取方式，通过正确的引导来切实执行。而这种收取方式，也不能硬搬别国的方式，而是可以适当借鉴他们在制定收取方式时所考虑的问题和收取之后的结果，再通过实践的总结来找到适合我国国情的药事服务费的收取方式。
（作者单位为中国药科大学）
[作者简介：裴佩，女，中国药科大学国际医药商学院本科生，研究方向：基于经济学视角的医药产业。通讯作者：陈磊，中国药科大学讲师。]
参考文献
[1] 潘志刚.英国医疗服务体系简介及启示[J].中华全科医师杂志，2004，2（7）：25-30.
[2] 王德利.英国医疗体制一瞥[J].海军总医院学报，2009.
[3] 刘虹，王迪飞，张新平.我国药事服务费收取方式探讨[J].医学与社会，2009，2（19）：9-13.
[4] 汤水富.韩国：日趋完善的医疗保障制度[J].t望新闻周刊，1994，2（15）：23-27.
[5] 孙路路，顺青.韩国医药分业考察[J].实用药物与临床，2008，1（131）：34-40.
[6] 仇雨临.中国医疗保障体系的现状与完善[J].北京市计划劳动管理干部学院学报，2004.
[7] 王秋实，刘国，宋福鱼.新医改方案中增设药事服务费的难点解析和实施策略[J].中国新药杂志，2010，4（86）：34-39.