摘要：随着信息时代的迅速发展，医院的信息化工作受到越来越多的关注，门诊及住院病人均离不开医生的医嘱。何为医嘱：就是医生根据病情和治的需要对病人在饮食、用药、化验和检查等方面的指示。以往大部分医院使用的医嘱是以收费项目作为医疗指令导致缺少了很多医疗相关的属性，现在从原先以收费医嘱为主到现在医嘱和收费项目的分离，都是医院信息化不断发展的产物。医生所需关注的是给病人开什么医嘱而不需关心收费，系统则通过预先配置好的设置会将医嘱转化为收费项目进行收费。从医嘱和收费项目各自特点人手，分析建立更科学、合理的医嘱、收费关系模型的重要性。在实际环境中的运用规范化了医生医嘱的管理，同时简化了护理收费的工作量，减少了费用漏收或多收的情况，减少患者关于费用的投诉，提高医疗行为的质量及效率。
关键词：医嘱；收费；医院信息化
中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2016）29-0111-03
随着信息时代的发展，各行业对软件需求量随之快速增长，大型软件项目的需求更是如此。随着国家医改的发展，医疗机构以病人为中心的思想成为了医疗工作中心，医嘱收费处理流程是患者住院业务流程中的重要环节之一，同时患者住院业务流程也需要解决诊疗活动中误收费用问题。目前，在医疗行业内，医嘱及其执行的流程在实践中不断更新完善，逐渐形成了一个统一的基本流程。
1传统医嘱及收费存在的问题
在传统住院过程的医疗行为中，医生采用纸质的医嘱即医生书写医嘱表格，护士根据纸质的医嘱，将相关的费用输入到电脑中进行收费。在这个模式中，护士很容易出现偏差，易出现多收或漏收，同时护士主要依靠口头传授经验给后来的护士，这导致收费项目的准确性往往取决于护士的收费经验。另一方面，由于纸质医嘱，医生写好后必须及时给护士医嘱单，否则护士容易出现忘记执行医嘱及收费，甚至出现停止的医嘱护士继续进行执行，不但容易造成业务流程停顿，不符合医疗上的规范，同时存在一定的安全隐患。
另一种的传统模式，医院引入收费医嘱的概念，简而言之就是医生直接开收费项目，而护士不需要再重新将收费项目录入到系统中。医生在开收费医嘱时，如果诊疗医嘱项目需要收取多种费用时，那么医生也需要把其他的相关的费用逐项录入，如医生开检查项目B超时，医生本应只需开B超医嘱，但是由于输入的是收费项目，故医生也需要输入其他的费用，比如毛巾等费用；同时当需要退费时，医生需要将全部相应的费用均要退掉，否则会出现多收费的情况。这种模式大大加重了医生开医嘱的工作量，减少了医患交流沟通的时间。
2新型模式的医嘱收费方式
在手工的医嘱业务中，护士需要处理大量医嘱一收费项目的对应关系，这些项目的关系由护士人脑记忆。由于人工操作极易产生错误和失误，急需信息化的支持。在使用计算机化的医嘱系统后，需要建立医嘱系统和HIS收费系统之间的消息交互关系。其中重要的一点就是通过一系列手段，将医嘱项目根据配置，正确合理的转换为收费项目，并尽量通过计算机系统进行，减少手工的干预，提高收费的准确率。
医嘱系统中一般都会涉及医嘱和收费问题。这就是说，医嘱系统要能正常运行，医嘱系统与费用管理系统密切相连，而医嘱一收费项目对应字典正是这种连接的桥梁。当然，并非所有的医嘱均会涉及收费费用问题，比如“今日出院”这种文本形式的医嘱仅是一种告知说明的作用，而非需要进行收费。在医嘱一收费对照的字典中，其数据项目主要体现在医嘱与收费的对应关系上。它有三种情况：
1）1：1关系：一条医嘱对应一个收费项目；
2）1：0关系：一条医嘱不对应任何收费项目，例如：嘱托医嘱；
3）1：N关系：一条医嘱对应多条收费项目。例如“B超”对应“B超”、“毛巾”和“计算机图文报告”三条收费项目。
2.1电子医嘱与收费未建立关系时常见问题与缺陷
1）医嘱根据时效分为长期和临时。长期医嘱在未停止前均为有效的医嘱，故护士需要每天输入相同的费用，造成护士工作的重复。
2）推广初期，业务部门要求医生在医生工作站中录入医嘱，在未建立医嘱套餐模板之前，医生录入的工作量大。医生认为一旦实施电子医嘱应该是能快速减轻医生工作量，应比传统手写医嘱模式更便利及高可操作性，但是这一模式刚开始并非会减少工作量反而会是增加，但是当医嘱套餐均建立好后，逐渐才会减轻工作量。与此同时，护士依旧根据电子医嘱进行收费，依旧容易漏收或多少，医生仅仅认为只是把纸质的医嘱变成电子医嘱而已。
3）自备药类型的医嘱。自备药：即病人自己带的药品，不需要收费。护士在看到该类的药品时，不注意则容易多收该类药品费用。
4）检查及检验医嘱。当医生开出检查或检验的医嘱时，护士往往不知道收取什么费用，容易出现少收或错收非情况。
5）医生在撤销医嘱时，即将错开的医嘱删除掉时，医生往往会忘记通知护士，导致在费用清单上显示该医嘱的收费，但在医嘱上该医嘱未体现。
6）对于某些特定的给药途径，如静脉滴注等，护士需要收取一定的护理费：如静脉滴注费用，这类往往容易造成费用的缺失。
2.2电子医嘱与收费如何建立关系
1）建立规范统一的电子医嘱数据字典，并且从医疗角度给其命名。
2）建立电子医嘱的类型：公认为有药品，检查，检验，膳食。其他一些类型根据各家医院的情况给其各命名。比如嘱托或文字，其实均是自由文本，医生根据情况写些说明给护士。
3）将医嘱及收费项目进行对照，对照样式多样化。
4）对于检查申请单类型的项目，增加部位的配置。比如眼睛，有左右眼区分，同时做相同项目，但是做单眼或双眼的收费数量是不同的。
5）将给药途径配置相应的收费项目。有些针剂需要收费皮下注射的费用及一次性针管的费用，但是药品医嘱仅仅会对应相应的药品费用，顾对特别的一些给药途径也需要配置相关的收费。 针对电子医嘱及其收费，总体思路是为：医院根据实际应用的常规医嘱术语建立y一的医嘱字典库，然后将医嘱项目和相关的收费项目进行关联对照。医生下达医嘱不再像以往那么可以输入自由文本，而是通过检索医嘱字典找到相应的医嘱，有了统一的医嘱字典后，医生的医嘱规范化了，不再出现以往的同一个医疗指令不同医生用不同的语言文字表达产生的歧义。护士找到相应的病人核对病人信息后，再对每条医嘱进行查看确认，发现问题及时与医生沟通。医嘱如有误则护士通知医生相应的处理，医生撤销医嘱后系统自动将对应的收费项目进行删除或退费的。针对长期的医嘱，系统每天将会自定生产收费项目，护士核对费用后，发送费用即可完成收费，不必再像以前需要重新将收费项目录入进去。医生将医嘱停止后，系统将不会再在产生收费项目。对于检查检验，执行科室配置好医嘱对应的收费项目后，医嘱只需开医嘱比如B超，系统自动将B超相关的收费项目生产出来，这样医生就不需要关系B超其他相关的费用，同时执行科室也不会缺少收费项目。
3医嘱及收费项目的转化思路
医嘱及收费转化的流程如图1所示。
医嘱收费项目转化流程介绍：首先获取药品字典及收费项目字典，然后判断是否为系统自动生成还是手工生成。若为自动生成，则读取病人的全部医嘱，根据开始时间及长期临时医嘱的规则获取相应的医嘱生成项；若为手工生成，则直接获取其医嘱的医嘱生成项。医嘱生成项根据类型判断是否为药品，若不为药品，根据医嘱收费项目的对照及频率生成相应的收费项目及其数量；若为药品，则判断其是否为自备药，若为自备药则不生成相应的收费项目；若不为自备药，检索药品字典是否有该医嘱对应的药品，若没有则根据医嘱收费项目的对照获取相应的收费项目，如有则通过药品编号获取收费项目。收费项目根据首次计费配置、数量转化计算及频率次数计算等规则，重新设置收费项目的部分属性。判断医嘱是否为成组的子医嘱，若是子医嘱，则直接产生已处理好的收费项目，若不为子医嘱，则判断是否手工生成，若是，则根据给药途径与收费项目的对照获取收费项目，再将此收费项目根据频率计算数量；若不是，则直接根据上次生成的收费项目生成本次的收费项目（仅给药途径配置的收费项目和医嘱对应护士手工录入的收费项目），最终产生处理好的收费项目列表。
4总结及展望
近来，国内绝大多数的医院都在推行电子医嘱，但是在进行过程中也都存在一系列难题，同时也很少有医院将电子医嘱与收费直接做关联；而且从各家医院医嘱的执行和医疗服务的收费情况来看，绝大多数的医院也没能很好地解决医嘱和收费的相关问题。
医嘱和收费作为医院信息化工作的两大重点项目，两者密不可分，互相交错。只有在深刻认识这两个不同项目特点的基础上，搭建出一张科学、有序、灵活的关系网，才能保证在医院信息化过程中，规范化操作和流程，提高信息数据的正确性，降低相关工作的复杂度。医嘱和收费关系模型的建立，不但将传统收费医嘱的观念逐步向医嘱和收费分离的观念发展，同时解决了医嘱和收费的无关联性，减少了医护工作人员的工作量，提高了一定的工作效率。
医嘱收费一直备受关注，由于该流程的操作人员过多、涉及面广，在进行医嘱收费的过程中不可避免发生一些差错。电子医嘱和收费的业务流程是由医生和护士共同参与完成，只有医护之间及时沟通、相互配合，发现存在的问题并及时反馈，在管理层面做相应的措施，这样才能不断完善医嘱收费处理的系统，体现其信息化的优势。