毕业论文
低围术期危险措施的循征医学证据
王天龙
北京大学人民医院麻醉科
本文的目的旨在探究围术期心脏风险的证据及各个证据的有效性,
并将其总结成为临床应用的循征医学证据.
围术期评估
危险度评估应从病史及体检入手,目前以校正心脏危险指数(RCRI)
最为有效且方便记忆.
危险度评估配合心脏检查能取得较好的效果.最为简便的是心电图
检查,高危患者如发现任何心电图异常,其围术期的风险增加两倍;而心
电图正常的低危患者,则围术期风险较低.2维超声心动图检查可从多
方面对病人进行评估,心室功能能够反映心脏风险,2尖瓣返流提示患
者预后较差,主动脉狭窄也会增加患者围术期的危险.
运动心电图最能反映术前心脏风险;但在女性患者及静息心电图即
存在异常的患者,ST段压低可能不具特异性.由于各种原因无法运动
的患者可应用潘生丁扩张冠状动脉后行心肌灌注扫描(DTI),如心室肌
灌注缺失的面积大于30%,则术后心血管意外的发生率明显增高.但
DTI的假阴性率较高,大约是多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)试验
的两倍以上.
对于假阴性患者,由于认为其是安全的,就不会在这些患者应用有
效降低风险的措施.而对于假阳性患者冠状动脉造影的比例明显升高,
但并不增加冠状动脉血运重建术的比例.
目前,越来越多的证据表明多巴酚丁胺负荷超声心动检查更适合做
术前筛查,并且该检查还可以评估静息时心室及瓣膜功能,发现室壁运
动异常.
降低围术期风险的方法
预防性冠状动脉血运重建术
冠状动脉左主干,3支病变及心室功能差的患者行冠状动脉血运重
建可以有效降低死亡率,对于非心脏手术的患者同样有效.但预防性冠
状动脉血运重建本身也是有危险的.只有当药物治疗的患者行非心脏手
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
术发生心血管意外的危险性高于冠状动脉造影及血运重建的危险性时,
预防性血运重建才是有益的.
冠状动脉旁路手术(CABG)与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相比
较,短期看来,PCI猝死的发生率比CABG低6倍.但CABG的远期
效果要优于PCI,其优势在术后3-4年逐渐显现.PCI后行择期非心脏
手术,如间隔小于6周,则心血管意外的发生率有所增加.
糖尿病患者PCI术后的死亡率较高.目前PCI术后需较长时间应用
抗凝药及抗血小板药,因此延长了与下次手术之间的间隔.随着冠状动
脉旁路手术的不断发展,非转流下行冠状动脉旁路手术(OPCAB)可有
效降低高危患者围术期猝死,心肌梗死及心房纤颤的发生.OPCAB的
1年死亡率与CABG无异,但需2次手术的可能性为CABG的两倍.
因此,就短期而言,很难明确哪种冠状动脉血运重建方式更好.
另有研究表明冠状动脉血运重建与药物治疗两年死亡率无显著差
异,虽然冠状动脉血运重建的患者术后院内心肌梗死发生率下降25%,
但此差异不具显著性,且两组远期疗效无显著差异.
术前负荷检查评估的综合分析显示如患者负荷检查呈阳性则应接
受冠状动脉造影检查,可以显著降低包括左主干病变,3支病变及左室
功能差的患者围术期心血管意外的发生率.
同时,药物治疗的有效性也是不可忽视.
药物治疗
β-受体阻滞剂
围术期应用β-受体阻滞剂可有效降低术后心肌梗死的发生率.β-受
体阻滞剂治疗应在择期手术前数日甚至数周开始,调节药物剂量控制患
者心率在50-60 bpm.
围术期应用β-受体阻滞剂可以降低围术期心血管意外的发生率及
死亡率.其有效性与心脏危险度直接相关,即对高危患者作用明显,对
低-中危患者作用明显下降.
长期应用β-受体阻滞剂并无积极作用.而且,术前长期服用β-受体
阻滞剂的患者由于术后禁食水而停药后可能出现撤药现象,引起心肌缺
血和心律失常,对于心脏手术的患者尤为明显.研究表明术前长期服用
β-受体阻滞剂,行心脏手术后停药后心房纤颤的发生率最高.目前尚无
数据表明β-受体阻滞剂撤药现象发生的频率以及程度.
作为临床医生我们应当牢记β-受体阻滞剂的撤药现象并尽力防止
其发生.
2-受体激动剂
2-受体激动剂可以降低术后心肌缺血和心肌梗死的发生.经皮给予
可乐定可以降低术后心肌梗死及死亡率.可乐定具有镇静止痛的作用,
静脉应用可以减少吗啡的用量,同时也可以减少术后恶心的发生率和严
重性,相关副作用却很少,并且不会引发充血性心力衰竭.其副作用包
括低血压和心动过缓,其发生的比例与β-受体阻滞剂相当.
钙离子拮抗剂
首要问题是2氢吡啶类钙离子拮抗剂- 硝苯地平会增加稳定型心绞
痛患者急性心梗的发生.2氢吡啶类钙离子拮抗剂主要是血管扩张剂,
不具备负性变时作用,会增加心肌缺血,术后室上性心动过速的发生.
而地尔硫卓可以降低心肌缺血,术后室上性心动过速,心肌梗死等心血
管意外的发生.钙离子拮抗剂与其他药物配伍应用的作用我们还知之甚
少.
硝酸盐类
硝酸盐类药物能够有效改善围术期心肌缺血,其中尼可地尔的疗效
尤为明显.与钙离子拮抗剂相比较,硝酸盐类药物改善心肌缺血,降低
心肌梗死发生的作用更为明显.
抗血小板药
低剂量阿司匹林(每日用药量低于325mg)可以降低心肌梗塞及猝
死的发生率约54%.如剂量超过325mg则可能对人体有害.另有研究
证实低剂量阿司匹林降低患者术后血栓栓塞事件的发生率约36%,并提
示非甾体类抗炎药可以对抗抗血小板药的作用.在以上两项研究中,术
前给以低剂量阿司匹林均未导致出血增加,增加输血几率.
重新分析以上数据,排除所有不明确是否应用了非甾体类抗炎药的
病例,得出以下结论,阿司匹林每日用量高于650 mg则心肌梗塞的发
生率增加3倍,每日用量低于325 mg可降低围术期心梗发生率50%.
而非甾体类抗炎药尽管具有1定的镇痛作用,对于具有心血管危险
的患者来说,除非有进1步的证据,否则应当慎用.
他汀类降脂药
降脂治疗可降低术后心血管意外的发生率约30%.术前7天开始每
日给以阿伐他汀20mg,可降低院内死亡率约50%,同时也证实了其远
期(6个月)的积极作用.另有研究表明术后两天内接受他汀类降脂治
疗的患者较未行者围术期死亡率降低30%.RCRI评分越高的高危患者
其围术期风险越大,而他汀类降脂治疗的保护作用也就越明显.
椎管内镇痛
硬膜外腔单次给予吗啡后24小时内患者的应激反应明显减轻.在
上个10年中,至少4项回顾性研究均证实了围术期硬膜外镇痛在镇痛效
果,呼吸及心血管系统并发症等方面的优势.其还是缺乏足够的说服力
证明其减少心血管意外,降低死亡率的作用.但将此项研究的数据纳入
关于心脏的回顾性研究中时,胸段硬膜外镇痛降低了心肌梗死的发生,
也有研究表明其可降低死亡率,肺炎和急性心梗的发生率.
各种预防方法的比较
各种阻滞交感神经的方法(包括β-受体阻滞剂,α2-受体激动剂和胸
部硬膜外镇痛)其预防心肌梗死,降低死亡率的作用是相似的.β-受体
阻滞剂可能导致需要药物干预的心动过缓;胸部硬膜外镇痛可能导致低
血压,而这些是否与改善心肌缺血,心肌梗死率降低有关尚不明确.低
剂量阿司匹林并不显著增加输血率.然而有研究表明β-受体阻滞剂与充
血性心力衰竭的发生相关.综合各种证据支持α2-受体激动剂的应用.
联合治疗
冠心病的治疗越来越趋向于多方式联合治疗.β-受体阻滞剂和降脂
药联合应用的有效性依赖于患者术前的风险,即是说,对于术前RCRI 1
分的患者没有任何积极意义,但对于RCRI 1-3分的患者可降低危险约
50%,而对于高风险患者其作用更加明显.而对于低风险患者,不仅未
证实明确的积极意义,药物副作用反而增加.因此联合治疗的方案仍需
进1步研究.
麻醉方式
吸入性麻醉药1直被认为具有预防心肌缺血的作用,而近来的研究
显示异氟醚,7氟醚和地氟醚可降低心肌梗塞的发生,而恩氟醚和氟烷
却可增加心肌梗塞的发生率.
另有研究表明笑气可增加患者围术期和术后心肌缺血的发生,还会
增加术后至少72小时同型半胱氨酸水平增高,继而影响血小板反应性
和内皮功能.笑气也会成倍增加术后恶心呕吐的发生率.此外,笑气的
麻醉效力较差.因此,对于术后出现心血管并发症比例明显增高的高危
患者不应应用笑气.
输血
TRICC研究的结果指出:对于伴随心血管疾病,血流动力学尚稳定
的危重症患者血红蛋白浓度低于70g/L时需接受输血治疗并应维持血红
蛋白浓度在70-80g/L,可降低患者院内死亡率,心肌梗塞,充血性心力
衰竭及成人呼吸窘迫综合征的发生率.
另有研究者认为冠心病患者接受输血的限值为90-100 g/L,而目标
值为100 g/L.在这1领域还需进行进1步研究.
严格控制血糖
将高危手术患者血糖严格控制于4.2-6.1mmol/dL,可使患者死亡率
降低48%,肾衰发生率降低约50%,输血率也有所下降,因此,对所有
手术患者均应行严格控制血糖.
临床建议
术前应行危险度评估,RCRI是最常用的方法,评分大于2分则应
进1步行多巴酚丁胺负荷下超声心动图检查.如发现患者两处以上新发
室壁运动异常则应进1步行冠状动脉造影检查.
合并冠状动脉左主干病变或心室功能差的患者应行心脏血运重建,
但血运重建的最佳方式尚无定论.
药物治疗时应采用多种药物联合治疗,可先从抗交感神经的方法开
始(β-受体阻滞剂, α2-受体激动剂或胸段硬膜外镇痛).如果患者心率,
血压控制不满意可加用地尔硫卓,只要不合并禁忌症,高危患者应当采
用他汀类药物行降脂治疗,并在围术期应用低剂量阿司匹林.
麻醉过程中不应使用笑气,注意控制血糖,血红蛋白低于100 g/L
时则需要输血治疗.
术后镇痛应当尽量采用硬膜外镇痛的方法.除非出现新的支持证
据,不应使用非甾体类抗炎药镇痛.
目前,我们已经能够较完善的进行风险评估,而如何进行多种药物
综合治疗及冠状动脉血运重建,有效降低围术期心血管风险还有很多工
作需要研究.