1临床资料
患者 , 男 , 81 岁 , 体重 55 kg。因发热伴咳嗽、咳痰、流涕三日来本院急诊内科就诊。体温最高 36.8℃ , 血常规检查示：白细胞计数 (WBC)：8.6109/L, N(%)：68.7%。拟诊上呼吸道感染收治入院 , 入院体检血压 (BP) ：150/90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa), P：86bmp, R：18 bmp。咽部轻度充血 ,扁桃体未见肿大 , 双肺呼吸音清 , 未闻及湿啰音。心界不大 ,心律齐 , 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软 , 肝脾肋下未触及 , 腹部无压痛及反跳痛 , 移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。患者有原发性高血压、糖尿病史、冠状动脉粥样硬化、心脏病、前列腺增大史约 20 余年。基础服药情况：氯沙坦钾氢氯噻嗪片 (50 mg+12.5 mg) 片 p.o., q.d.;阿卡波糖 50 mg t.i.d. p.o.、罗格列酮 4 mg p.o. q.d.、诺和灵 30R 10 U-0-16 U。否认吸烟史和饮酒史 , 否认药物不良反应史。就诊当时家中或社会上有无人群类似发病史。临床诊断 ：①上呼吸道感染 ;②高血压病 ;③ 2 型糖尿病 ;④冠状动脉粥样硬化性心脏病 ;⑤前列腺增生 ;入院后患者完善各项检查：血常规：WBC 8.6109/L, N(%) 68.7%, RBC 3.101012/L,Hb 129 g/L, PLT 305109/L;生化常规：ALT 17 U/L、AST 15 U/L;肌酐 140 mmol/L、尿酸 ：564 心电图示窦性心律 ;胸部 X 线无异常。
入院后药物治疗方案见下 ：①头孢曲松 2.0 g+5%GS100 ml i.v.gtt. q.d. b.i.d.( 哈 药 集 团 制 药 总 厂 , 国 药 准 字H23021721)。②克林霉素 0.6 g+5%GS 100 ml i.v.gtt. b.i.d.( 江苏奥赛康药业股份有限公司 , 国药准字 H20060210)。③复 方 磷 酸 可 待 因 溶 液 ( 奥 亭 ) 10 ml t.i.d. p.o.( 国 药 准 字HC20070003香港澳美制药厂)。④氨麻美敏片(新帕尔克)t.i.d.p.o.( 国药准字 H20000240 上海信谊药厂有限公司 )。⑤苯磺酸氨氯地平片 ( 络活喜 )5 mg q.d. p.o.( 国药准字 H10950224,辉瑞制药有限公司)。⑥阿卡波糖(拜糖平) 50 mg t.i.d. p.o.(国药准字 H19990205, 拜耳医药保健有限公司 )。⑦罗格列酮( 文迪雅 ) 4 mg q.d. p.o.( 国药准字 H20020475, 葛兰素史克( 天津 ) 有限公司 )。⑧诺和灵 30R 10 U-0-16 U[国药准字J20050012 诺和诺德 ( 美国 ) 公司]。⑨阿司匹林肠溶片 ( 拜阿司匹林 )100 mg q.d. p.o. ( 国药准字 H20050059, 拜耳医药保健有限公司 ), 用药 3 d 后 , 患者诉头痛 , 头晕、小便不畅。
2药物治疗分析
2. 1抗感染药物使用的合理性 上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称 , 是最常见的感染性疾病。约有 70%~80% 由病毒引起 , 细菌感染常继发于病毒感染之后 ,以溶血性链球菌为多见 , 其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素 ,使全身或呼吸道局部防御功能降低时 , 原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖 , 引起发病 , 尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁窦炎、扁桃体炎者 , 更易罹病。
本例患者联合应用抗菌药物无指征 , 根据《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》, 抗菌药物的联合应用要有明确指征 ：单一药物可有效治疗的感染 , 不需联合用药 , 仅在下列情况时有指征联合用药。①原菌尚未查明的严重感染 , 包括免疫缺陷者的严重感染。② 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 , 2 种或 2 种以上病原菌感染。③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。④ 需长程治疗 , 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染, 如结核病、深部真菌病。⑤由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 , 如两性霉素 B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时 , 前者的剂量可适当减少 , 从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药通常采用 2 种药物联合 ,3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况 , 如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
2. 2感冒药的合理使用问题 复方磷酸可待因溶液 ( 奥停 )含主要成分 ：盐酸麻黄碱 5 mg, 磷酸可待因 4.5 mg, 马来酸氯苯那敏 2.0 mg, 愈创甘油醚 100 mg ;氨麻美敏片 ( 新帕尔克 )含主要成分为 ：对乙酰氨基酚 325 mg, 盐酸伪麻黄碱 30 mg,氢溴酸右美沙芬 10 mg, 氯苯那敏 2 mg。
复方磷酸可待因溶液 ( 奥停 ) 中所含麻黄碱和氨麻美敏片 ( 新帕尔克 ) 中盐酸伪麻黄碱作用相似 , 后者为麻黄碱的立体异构体 , 主要通过促进去甲肾上腺素的释放间接地发挥拟交感神经作用 , 有选择性收缩血管、消除鼻咽部黏膜血管充血、肿胀的作用 , 同时也有弱的升压作用和中枢作用 , 故严重的冠心病和高血压患者禁用。本病例患者为高血压患者,虽入院体检血压 130/80 mm Hg, 控制较好 , 但分别含有麻黄碱和伪麻黄碱的两种抗感冒药联合使用 , 势必会增加升高血压的风险 , 故应慎用。
同时患者合并糖尿病、冠心病 , 糖尿病患者本身即具有发生各种血管病变的病理生理基础 , 临床上易引起冠心病、缺血性脑血管病、高血压及外周动脉硬化等 ;而盐酸麻黄碱又可兴奋冠状动脉 受体 , 易引起冠状动脉痉挛 , 出现一过性心肌缺血 , 并在增加心率和血压的同时增加心肌耗氧量 ,易致药源性心绞痛的发作。基于上述原因建议糖尿病、高血压及冠心病患者不宜食用含有麻黄碱或为麻黄碱制剂。另外上述麻黄碱制剂还可能引起前列腺患者尿潴留。除此之外两种感冒药中各含有氯苯那敏 2 mg, 氯苯那敏有轻度的 M 胆碱受体阻断作用 , 可以通过拮抗迷走神经释放的递质乙酰胆碱而抑制迷走神经反射 , 而抑制腺体分泌使得眼内压升高 , 尿道平滑肌和膀胱括约肌松弛导致尿潴留 , 故青光眼及前列腺肥大患者应避免使用。患者用药 3 d 后出现头昏头晕及小便不畅 , 多因上述原因所致。
2. 3该患者高血压药物使用的合理性 患者用药 3 d 后 , 诉头痛 , 头晕、小便不畅。苯磺酸氨氯地平有如下不良反应 ：头痛、疲倦、恶心、腹痛和嗜睡 ;泌尿系统 ：尿频、排尿障碍、夜尿等 , 而且有前列腺增生的基础疾病 , 建议换用其他抗高血压药。
3讨论
感冒药物是临床上最常用的一类药物 , 主要用于缓解呼吸道感染特别是上呼吸道感染引起的发热、咳嗽、头痛、流涕、鼻塞等症状。大多包含解热镇痛药缓解发热 , 头痛及肌肉酸痛 ;麻黄碱类收缩鼻黏膜缓解鼻塞流涕症状 ;镇咳药物缓解咳嗽症状 ;抗过敏药物缓解感染状态下的易过敏情况。感冒药是最多见的处方或非处方药物 , 上市的药品种类繁多 ,规范情况较差 , 不同的商品名可能含有相同的成分 , 一些所谓中药中也常常含有上述成分。作为复合制剂 , 临床医师特别是患者对其中的各个成分的作用机理和不良反应往往忽略。
本例中患者使用的两个缓解感冒症状的药物均为复合制剂 , 氨麻美敏片 ( 新帕尔克 ) 中含对乙酰氨基酚 325 mg, 盐酸伪麻黄碱 30 mg, 氢溴酸右美沙芬 10 mg, 马来酸氯苯那敏2 mg。奥亭口服液的组分为：每5 ml含马来酸溴苯那敏2.0 mg、磷酸可待因 4.5 mg、盐酸麻黄碱 5.0 mg、愈创甘油醚 100.0 mg。两者对比即可发现麻黄碱和抗组胺类药物两者相同或者类似 , 一起服用可造成药物过量 , 不良反应加重。相同的例子还有泰诺联合惠菲宁 ( 美敏伪麻 )。
本例中患者老年 , 基础疾病有高血压病、2 型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、前列腺增生。通过上述分析可以清楚地看到药物中的盐酸伪麻黄碱和抗组胺药物造成了患者的排尿困难。另外患者有 2 型糖尿病史多年 , 存在发生各种血管病变的病理生理基础。伪麻黄碱的 受体兴奋作用造成血管的痉挛收缩 , 引起脑部供血不足 , 形成头痛症状。