【关键词】 大出血； 胸外科手术； 原因及对策
正常情况下胸外科手术出血量在800～1500 mL左右，然而临床实践中亦可见到普通胸外科手术中血管破裂引发的大出血现象[1]。如果手术过程中对大出血处理不当，会在极短的时间内引发患者休克、危及生命，有数据统计表明胸外科手术并发大出血死亡率大约在5%[1]。本院近年来对部分胸外科手术大出血患者进行原因分析，并针对性地对大出血等高危医疗事件及并发症采取一系列干预措施，取得了一定的临床效果，下面就这些措施的应用及体会回顾性地分析报告如下。
1 资料与方法
1.3 手术大出血原因分析
1.3.1 医源性原因 胸外科手术的疾病特点与解剖复杂特点往往导致医源性血管损伤的发生，直接影响手术的成败和患者生命安全，处理不及时或对策不当可能引发医疗纠纷[3]。手术中解剖知识不足是发生医源性血管损伤的主要原因，血管本身的解剖变异、局部病变的侵犯挤压、粘连使邻近血管解剖位置变动等情况均增加了血管损伤概率。在手术操作中如医者对局部解剖不熟悉或是不注意血管的解剖异常，盲目分离结扎极易导致血管损伤。此外，还有一类医源性大出血来源于术者的责任心不够，如术中操作不规范，动作粗暴、过分自信，盲目剪切和牵拉，也是发生血管损伤的重要原因，如肺叶切除血管意外出血多由助手牵拉太紧、局部解剖变异、游离不充分时缝合器强行穿过，血管气管肺裂处理顺序不当等造成。
1.3.3 其他原因 患者体质差异手术耐受性的问题，以及一些特殊体质患者凝血功能的差异如肝素化后凝血机制的改变、转流过程中血小板的减少、破损、纤维蛋白原的减少、凝血因子的变性等，此外术前准备工作如评估的不到位等也使术中大出血的可能性增加。
1.4 对策 针对普通胸外科手术大出血的各种原因，笔者从各个方面着手进行防范，具体如下。
1.4.1 术前评估 胸外科手术具有一定的风险，对胸外科患者进行术前评估十分重要。除对病变的性质、程度、手术切除的范围等进行比较准确的评估外。还要对营养状况、年龄及全身各主要器官的功能评估，以决定能否耐受手术和预测手术后可能出现的并发症。术前应正确评估患者的肺功能，以期减少并发症，提高手术的安全性。MVV>60%、FVE1>60%，无手术禁忌；MVV>50%、FVE1>50%，可行全肺切除；MVV>40%、FVE1>40%，可行肺叶肺段切除；MVV、FVE1均60%预计值，手术较为安全。
2 结果
26例患者行普通胸外科手术，其大出血的原因主要为医源性、疾病本身和其他原因三大方面，进行针对性的干预处置措施后，26例患者脱险，手术继续顺利成功进行，无死亡病例，术后1例发生再次胸腔出血，全组随访半年，均恢复良好。
3 讨论
胸外科手术具有不同于其他科手术的特点，首先是手术范围较大，剥离面广，容易出血和渗血，一些肺切除术等常需解剖血管，过程中易误伤血管，需紧急大量输血，正常胸腔内呈负压，因而出血也不易自然停止。可见对普通胸外科手术中大出血要随时保持警惕，一旦发生后临床需积极寻找原因提出针对性对策，降低严重危害[4]。
通过本组实践，发现普通胸外科手术中大出血的原因是多方面的，既有主观因素也有客观因素，最大程度地防止发生并采取措施减少危害是手术中大出血的基本处理措施[5]。对于技术原因术中手术操作者应保持解剖层次明确、视野清晰，操作轻巧、准确，这是外科医生的基本功[6]。一旦发生术中出血，若术者惊慌失措，应用血管钳盲目钳夹或缝扎，常可导致大血管损伤或者使破裂的管壁出现更为严重的挫伤。手术中难控性大出血，一直以来都是手术科室的一个难题，一旦术中发生难控性大出血，应认真回想患者是否有出血性疾病，是否处于血不凝状态等，并进行有效的吸引和到位的止血[7]。对可看到的出血点，用手指压迫、长把的Allis钳轻轻钳夹等方法暂时控制出血后，采取结、缝扎或者补片缝合法进行可靠的止血。尤其注意不要在胸部大中动脉等部位的出血处盲目钳夹，以免造成更为严重的后果[1]。部分胸外科手术需要分离肺脏层胸膜，对肺脏组织损伤很大，常常导致肺组织较严重的破损，每次会有上千甚至数千毫升的较大出血量，有报道指出进行创新的锐性分离术改用手术剪人工对粘连在肺脏膜上的硬壳进行充分剥离后，能够明显降低术中的出血量
医源性血管损伤是血管损伤中常见的一类，临床中应在思想上加以重视，外科医生应引起足够重视和警惕，加强解剖学知识的积累和基本功的训练[8]。术前充分估计手术难度，了解病变与血管的毗邻关系，如术中可能涉及大血管时，术前应备足血源，防止术中出血致使措手不及。分离组织器官时一定要重视病变部位的解剖关系，对周围组织经细心辨认后方能分离切断，切勿盲目追求速度。如遇血管要仔细辨认后再仔细蚊钳分离，逐一结扎。术中血管损伤以突发性的大出血多见，出血来势凶猛，术野因大量涌血而无法操作，应立即用手指压迫出血部位，或以沙氏钳钳夹损伤部位，如破口较大可用纱条压迫止血，切忌贸然处理。止血后保持冷静，尽快想到是哪根血管损伤及损伤类型，同时建立通畅的静脉通道补充血容量，待循环状况改善后再从容处理血管损伤[9]。
手术技术方式的改变也是应对术中大出血的一个有效途径，胸腔镜手术的可视性能准确判定出血原因和部位，并迅速处理损伤，减少失血量；利用镜下止血宜根据自身水平选择适宜的患者，对出血部位的血管意外要有一定的预判性，不可随意盲目用加长器械去钳夹，初步控制后寻求合理的镜下止血方法，如镜下缝合、结扎切断、超声刀、电凝、Hem-o-lok、直线切割闭合器止血等处理。
总之，普通胸外科手术大出血病情紧急，针对性的根据原因提出临床对策，进行综合性全方位的防范，可以最大程度地挽救患者生命，防止手术大出血的发生，利于手术顺利进行，具有积极的临床价值。
参考文献
[2]周钢，田宝文，邢宇彤，等.胸部开放伤血气胸合并继发性脊髓损伤截瘫一例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19
（1）：108.
[5]邓宏军，曾慰，曾和平，等.胸外科手术中大出血的原因及防治[J].山东医药，2007，38
（24）：228-230.