【摘要】 从肝论治胸痹越来越受到学者关注，本文从心与肝的关系、从肝论治胸痹病理基础、从肝论治胸痹病因病机等方面并依据病案一则介绍笔者在临床中根据从肝论治原则治疗胸痹临床体会。
【关键词】 胸痹；肝；临床体会；柴胡疏肝散
胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。胸痹的临床表现最早见于《内经》，如《素问・脏气法时论》篇指出：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛中痛，两臂内痛。”《金匮要略》正式提出“胸痹”的病名。现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗死均属于胸痹范畴，是现代临床的常见病、多发病。多数学者认为胸痹的发生与长期高脂饮食、缺乏运动、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖等因素密切相关。在现代研究中，心理社会因素在胸痹发病中的地位越来越受到人们的重视，认为胸痹的发生与肝失疏泄、藏血功能失调有密切的关系。笔者在临床实践过程中根据从肝论治原则治疗胸痹案例，取得良好效果，现将临床经验和体会介绍如下：
1 心与肝的生理联系
心肝两脏生理功能密切相关肝主藏血、藏魂、主疏泄，心主血脉、藏神，心气推动血液运行于脉中，以流注全身，而血行于脉中亦赖于肝之疏泄。《素问・五藏生成》说：“肝藏血，心行之”。心血充盈，心气旺盛，则血行正常，肝有所藏；肝藏血充足，亦有助于心行血。由此可见，肝除藏血外，亦有调节外周血量的功能。肝藏魂，心藏神，心主宰着人体一切精神意，识思维活动，但亦与肝的疏泄功能密切相关，肝之疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，心情亦开朗。
2 从肝论治胸痹病理基础
在五行学说中，肝属木，心属火，木生火，故肝为母脏，心为子脏。在五行传变过程中，若心火太旺，势必耗木过多，从而致木之不足，即子病及母；若肝木不足，生火无力，致火势衰微，即母病及子。
现代动物实验研究表明，长期恼怒、忧思以及精神紧张可造成高级神经活动紊乱，引起垂体D交感D肾上腺系统调控异常，使儿茶酚胺分泌量明显升高，引起血液系统高黏倾向，血小板聚集增加；另外，高级神经活动紊乱，可使交感特异性通路调节异常，从而引起血管运动功能紊乱，血管紧张性升高，微循环严重障碍[1]，均可使心肌缺血缺氧而致心痛。
3 从肝论治胸痹病因病机
情志失调是导致胸痹心痛的主要原因之一，忧思郁怒，肝失条达，则气机郁滞，气滞则血行不畅，导致心肝血瘀，阻痹脉络；肝郁日久致疏泄失常，木不疏土，则脾运不健，聚湿生痰，痰停胸中，则阻滞心络而致心痛；若肝郁日久生热化火，肝热与痰浊互结，阻闭心脉而致胸痹心痛；若肝血不足，肝木不荣，无以生火，心脉失养，而致胸痹心痛。由此可见，从肝论治胸痹的基本病机为肝心失调。
4 病案举例
5 临证体会
本患者因忧思郁怒，肝失调达，气机不畅，气滞则血行瘀阻，故见胸闷、胸痛；气机失调，脾失健运，故见食少纳呆，嗳气，情志抑郁，舌脉俱为佐证。故用柴胡疏肝散加减以疏肝理气，活血通络止痛。方中柴胡味苦，性微寒。归肝、胆经，功能疏散退热，升阳舒肝，现代药理研究表明：柴胡可以显著降低小鼠血清总胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白胆固醇的实验性升高，作用程度优于已知的降脂药物，能抑制小鼠实验性高脂血症的形成[2]，其有效成分为柴胡皂苷d（SSd）[3]；川芎味辛，性温。归肝、胆、心包经，功能活血祛瘀，行气开郁，祛风止痛。现代药理研究显示川芎的有效成分川芎嗪具有正性肌力作用的同时，其扩张血管、改善微循环、降低血液粘度和血管阻力的作用，可减轻心脏的前、后负荷，有利于提高心脏排血指数，改善心脏功能及临床症状[4]，对冠心病具有良好的疗效；赤芍，味苦，性微寒，主归肝经，功能散瘀止痛，为治疗血瘀之要药。现代医学研究认为，血瘀与血液循环、血液流变性异常密切相关，赤芍包含的赤芍总苷大剂量能有效改善血流速度，有效预防血栓的形成[5]；更多实验证明，赤芍801可对抗血小板凝集作用，从而改善血液动力学指标，缩短微循环时间.利于栓塞的疏通，并通过松弛血管平滑肌，扩张冠脉而增加其硫量，对心肌缺血损伤有明显保护作用[6]，且川芎和赤芍药对配伍，在降脂作用的同时，在提高血管内皮细胞抗氧化能力及促进NO释放方面具有协同作用[7]；丹参苦，微寒，归心、肝经，功能活血调经，祛瘀止痛，且现代药理研究表明丹参具有很好的抗血脂及抗凝作用[8]；郁金味辛、苦，性寒，归肝、心、肺经。功能行气化瘀，清心解郁，且可降低血脂，抗动脉粥样硬化；元胡辛散、苦泄、温通，既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血，气畅血行，通则不痛，为治疗胸痹心痛之良药；方用砂仁化湿行气，温脾开胃，改善其食少纳呆症状，且现代药理研究显示砂仁能明显抑制血小板聚集作用；炙甘草调和诸药，且能补脾和胃，益气复脉。
由此可见，胸痹随病位在心，却与肝有密切的联系，故调肝理气亦为治疗胸痹的重要方法，病位在心，其本在肝，即为治病求本。
参考文献
[1] 李凤文，须惠仁，张问渠，等.肝郁气滞血瘀的临床和实验研究[J].中医杂志，1991，10（1）：46-48.
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