【关键词】 舌癌； 下颌骨； 联合根治术
舌癌是最常见的口腔癌，常见于舌尖、舌侧缘及舌根部。在舌癌联合根治术中，临床上对下颌骨处理方法较多。在保证肿瘤根治的前提下，如何最大限度地保存或恢复患者的口腔功能，提高患者术后的生存质量是医者的目标。本文就下颌骨的不同处理方式作一探讨，现报告如下。
1 资料与方法
A组行下颌骨节段性切除术9例，先翻瓣剥离下颌骨颊侧牙龈及骨膜，再拔除下颌第一前磨牙，前部在尖牙与第一前磨牙间截断下颌骨，后部在下颌升支处截断下颌骨，节段性切除之前用重建钛板预先塑形、打孔，下颌骨切除后即行坚硬内固定，同期行游离腓骨肌皮瓣血管吻合修复下颌骨缺损。
B组行下颌骨方块切除术15例，翻瓣并拔除下颌第一前磨牙后，根据肿瘤部位选择颏孔前垂直截断下颌骨，在下颌管上方、根尖下方作水平向切骨完成下颌骨方块切除。通常制作前臂皮瓣修复软组织缺损，游离皮瓣内侧与舌部切缘缝合，皮瓣外侧缘与下颌骨颊侧牙槽黏膜缝合。
C组行保留完整牙列及下颌骨术式13例，对于舌癌波及口底黏膜但范围较小时（0.5 cm）但与下颌骨无粘连固定者，将与肿瘤邻近的下颌舌侧牙龈及骨膜从下颌骨内侧剥离切除，保留下颌骨牙槽突及牙齿，游离皮瓣转移到口内修整后与周围组织直接缝合，皮瓣的外侧边缘通过保存牙齿的牙间隙与颊侧牙龈悬吊缝合，以此来固定皮瓣的方法，使患侧的咀嚼功能得以保存。对暂时性离断下颌骨者用二块四孔小型钛板行坚硬内固定。
对于行口底中间带组织连续性切除的舌癌，为了更好地暴露术野，B组及C组患者行下颌骨暂时性离断术。断离外展下颌骨后，于直视下行原发灶及口底组织的切除，使手术切除更加彻底。在尖牙与第一前磨牙间离断下颌骨，使用超薄锯片从牙槽嵴垂直向下达根尖下方时，再偏向中线120°角斜向锯开下颌骨至下颌骨下缘，直视下切除清扫口底中间带组织（包括舌下腺、口底黏膜、舌外肌）。截骨前四孔钛板塑形预打孔，防止下颌骨截骨后两骨断端位置移位，用两块四孔小型板行坚硬内固定[1]。该术式可根据需要行单纯的下颌骨截断术，也可与下颌骨矩形切除术同时进行。
2 结果
3 讨论
3.2 下颌骨方块切除术 舌癌（T2～T4）累及口底，原发肿瘤靠近下颌骨但与下颌骨舌侧骨膜无粘连固定者，应考虑行下颌骨方块切除术[6]。下颌骨方块切除又称下颌骨边缘性切除或矩形切除、槽形切除。优点是保留了下颌骨的连续性，作舌-口底-颌-颈联合根治术，后期可行骨整合式种植义齿修复，避免了下颌偏斜，面部外形无明显改变，避免了面部继发畸形，此种术式在临床上被绝大多数医生采用。
下颌骨方块切除禁忌证包括：肿瘤已经明显侵犯了下颌骨松质骨；既往接受过放疗的无牙颌患者；牙槽突严重吸收形成“管状”下颌骨的患者。方块切除术可根据肿瘤部位选择颏孔前垂直截断下颌骨，在下颌管上方、根尖下方作水平向切骨完成下颌骨方块切除。这样就保留了颏神经，避免了下唇麻木的可能。
3.3 保留完整牙列及下颌骨术式 经研究证明，舌癌经下颌骨舌侧骨膜转移的观点已被否认，使保留下颌骨的完整具备了可能性。一种情况是cN0早期舌癌患者局部扩大切除术+同期择区性颈清，创面直接拉拢缝合或组织补片消灭创面，下颌骨不作任何处理。另一种情况是针对原发灶T2～T3，舌癌波及口底黏膜但范围较小时（0.5 cm，但术前通过临床和影像学检查舌癌未侵犯下颌骨舌侧黏骨膜和下颌骨者，可将与肿瘤邻近的下颌舌侧牙龈从下颌骨内侧剥离，保留下颌骨牙槽突及牙齿，游离皮瓣转移到口内修整后与周围组织直接缝合，皮瓣的外侧边缘通过保存牙齿的牙间隙与颊侧牙龈悬吊缝合，以此来固定皮瓣的方法，使患侧的咀嚼功能得以保存，通过严格的筛选病例，可以得出保留下颌骨牙槽突是完全可行的结论[8]。
C组病例显示，保留完整牙列及下颌骨患者术后张开度达2.8 cm以上，舌运动功能良好，能用患侧咀嚼，语言功能良好，在口腔功能恢复方面优于A组及B组。
三组病例均选择原发灶未侵犯下颌骨及舌侧黏骨膜，经术后18个月随访，以上三组之间在口腔内病灶复发率及颈部淋巴结转移率方面差异无统计学意义（P>0.05），口腔内病灶复发均位于舌创缘部位，而非位于游离皮瓣外侧缘与下颌骨颊/舌侧龈黏膜缝合处，进一步说明了下颌骨不同的处理方式与舌癌术后复发率及复发部位无明显关系。
综上所述，舌癌联合根治术中对下颌骨处理要严格把握其适应证和禁忌证，既要保证手术的彻底性，又要避免不必要的牺牲下颌骨。对于舌癌原发灶未侵犯下颌骨及舌侧黏骨膜时，下颌骨不同的处理方式与舌癌术后复发率及复发部位无明显关系，保留完整牙列及下颌骨术式、下颌骨矩形切除术式临床评价比下颌骨节段性切除术好，更有利于口腔功能的恢复和术后面容的维持。通过严格筛选舌癌病例，采取个体化的下颌骨处理，可在舌癌彻底根治的基础上，达到减少手术创伤，保留口腔功能，简化手术过程，实现功能性外科，提高术后生存质量。本文不足之处样本例数偏少，随访时间短，舌癌术后远期效果有待进一步证实。
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[9]邱蔚
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