关键词：伤寒论；少阴病；阳虚；下利
少阴病是伤寒病过程中非常重要的一个阶段，是少阴阳气与邪气之间相互竞争的过程。尽管少阴病过程中可以出现发热、厥逆、呕吐、下利、咽痛等证候，但《伤寒论・辨少阴病脉证并治》原文45条中言及下利者23条，足见少阴病下利之重要。笔者认为，伤寒病过程中的少阴下利及其伴随症状最能反映少阴阳虚转变及少阴病由轻到重的证候变化。笔者试通过对单纯少阴阳虚下利由轻到重的论述，对少阴病少阴阳气盛衰的动态转变有一个整体的辨识。
1 少阴阳气概述
《伤寒论》少阴病讨论的主要是少阴阳气。少阴之阳即是少阴之肾阳，肾为先天之本，肾中之阳也是人生阳气之根，故肾阳亦称为元阳，肾气亦称为元气。元气是人体生命活动的原动力，“元气是生来便有，此气渐长渐消，为一生盛衰之本”（《医学读书记・通一子杂论辨》），包括元阴、元阳之气。其中元阳在人的生长壮老已过程中非常重要。《类经附翼・求正录・大宝论》云：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣……天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”虽然肾中阴阳之气都很重要，但人之生死决定在阳气之存亡而非阴气。伤寒病之所以能导致大量死亡，其原因也在于阳气消亡。因此，在伤寒三阴三阳病里，重视阳气在少阴病篇里体现得淋漓尽致。少阴之阳是一身之阳的根本，《伤寒论》讨论死证时，多半出现在少阴病中，而少阴死证大部分是由少阴阳亡所引起。所以，在少阴病里，仲景主要论述的是阳虚-阳衰-阳亡这一主线，而下利影响着阳气变化的每一个环节，所以，从下利的角度入手分析少阴病阳气的变化显得十分必要。
2 少阴病提纲证
《伤寒论》281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”其脉微细是一个复合脉象，重点在“微”，少阴以阳气为重，仲景以脉“微”提示少阴阳虚。有专家认为“不论什么病，只要见到脉微细、但欲寐，就表明少阴之阳已虚”[1]。另外，“但欲寐”不是真寐，而是强调“欲”字，白天应阳气用事，当阳气不能养神时则欲寐。人之养神之阳气在于卫阳，《灵枢・大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”故卫阳虚弱，不能养神则欲寐，而卫阳根源于肾阳，故“脉微细，但欲寐”提示病变到了少阴就要注重人体之阳气。
少阴病提纲证虽简单，但提示了少阴阳虚的一个重要特征――“脉微细，但欲寐也”。然而，提纲证中却无“下利”。笔者认为，在少阴病过程中出现下利，提示少阴阳虚已进一步加重，恐有亡阳之患，故仲景意在提示后人只要见到少阴阳虚“脉微细，但欲寐”，不论有无下利，都要引起重视，正如程应旄《伤寒论后条辨直解》所云：“少阴病六七日前，多与人以不觉，但起病喜厚衣近火，善瞌睡，凡后面亡阳发躁诸剧证，便伏于此处矣，最要提防。”
3 太少两感证无下利
后世注家把麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证称为“太少两感”，只取意于《素问・热论篇》两感发病方式――阴阳表里两经同时受邪。笔者认为，实际上两汤证并非太阳与少阴同时受邪，而是少阴阳虚之人感寒，其发病上有邪气在表，内有少阴阳虚的客观事实，故可称之为“两感”，但少阴病中这种两感病证，绝未到《素问・热论篇》所谓“必不免于死”的地步。
综上所述，少阴外感“始得之”用麻黄附子细辛汤，如二三日后无里证，用麻黄附子甘草汤，若不愈，则不可再发汗，不管此时是否出现下利，都应急温其里，用四逆汤。
4 少阴阳虚及少阴下利之轻证――四逆汤证 在伤寒病过程中，或由于误治，或由于传变，当伤及少阴阳气时，主要以四逆汤为主治疗，可见四逆汤是《伤寒论》治疗少阴阳虚寒盛基本方，少阴阳虚初起及少阴下利轻证都可用四逆汤治疗。
4.1 少阴阳虚初起
除太少两感证外，仲景但见少阴阳虚初起，都以四逆汤主之。如29条“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，“重发汗”，甚者“烧针”取汗，致伤阳气的程度要比“反与桂枝欲攻其表”更严重，此时仲景使用四逆汤，提示伤及少阴阳气，则绝非甘草干姜汤所能治；又如277条“宜四逆辈”，如果中阳损伤严重，就会伤及少阴阳气，故仲景在治疗中阳不足时，就会充分考虑到少阴阳气的盛衰，一旦出现少阴阳虚，即用四逆汤治疗。
又如323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，“脉沉”只是一般里证表现，与脉微的阳气虚弱明显不同，但仲景强调少阴病之阳虚不可等闲视之，只要出现脉沉，未见脉微，就可用急温之法，先补少阴阳气，宜四逆汤。可见，病至少阴，在阳虚证候并不明显时，仲景恐人忽略此证或无法判断而失去温补肾阳时机，造成阳衰阳亡甚至死证，故言“急温之”，正如刘渡舟强调“凡病及少阴，皆当积极救治，而不可因循观望，坐待自毙”[2]。同理，在92条中，“病发热头痛”为表证，但见“脉反沉”，知其乃少阴阳虚，亦“先救其里”，用四逆汤温补少阴之阳。
4.2 少阴阳虚之下利清谷
寒邪所致胃肠气机逆乱的霍乱，也多呈现为一种表里同病、表热里寒的状态。389条云：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”霍乱病呕吐下利进一步加重，伤及少阴，出现手足厥冷，则非理中汤所能治，应转投四逆汤。在3
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8、389两条文中都出现“发热”，发热、恶寒本是表证，但里证见呕吐下利、四肢厥冷，说明病及下焦，此时应先治里后解表，故用四逆汤治疗。
综上所述，少阴病阳虚见脉沉、手足厥冷等一般性阳虚表现时，或表证未解，兼有里寒下利清谷时，皆可用四逆汤先温其里。从药物组成剂量上，四逆汤相对于白通汤或通脉四逆汤而言，回阳救逆之力不及后者，但其具备了补益少阴阳气的基本作用，即用生附子急补肾阳以防止其衰亡，干姜协同附子温补先后天之阳气。可见，四逆汤之温阳散寒可用于阳虚初起或阳虚下利的一般状态，而虚阳外越欲脱的阳虚重证恐非其所长。
5 少阴下利之重证
如果由于邪气太盛，或少阴病下利失治，下利进一步加重，出现“下利脉微”，或“利不止，厥逆无脉”，或“里寒外热，身反不恶寒”等表现时，则转为少阴下利的重证，随时有少阴阳亡的可能。
5.1 白通汤证
315条“利不止”是服白通汤后仍利不止，并见脉微欲绝甚至无脉、四肢厥逆。此时为阳虚重症，理当用通脉四逆汤，为何不用通脉四逆汤，因服药后出现“干呕，烦”。干呕而烦既是少阴阳亡的表现，残存之虚阳与阴寒抗争，出现心烦、恶心呕吐，又是服药后的反应，药与病相抗争，出现邪气盛而拒药。因为白通汤为热药，阴寒之邪不欲其入，故用反治之法，取猪胆汁、童便顺寒邪之性，引阳热之药入于阴分。在通脉四逆汤证中同样也会发生拒药，故也有通脉四逆加猪胆汁汤（390条）。
下利止、脉出、手足温是少阴阳气恢复的指征，但脉不能暴出，暴出者真阳之气完全外泄则死。陆渊雷《伤寒论今释》引山田氏云：“其脉暴出者，犹油尽将灭之灯，一被挑剔，忽明而终灭，故为死证。若其微续渐出者，犹为霜雪所抑屈之草，得春阳之气，徐徐甲坼，故为生也。”
5.2 通脉四逆汤证
对于317条，成无己《注解伤寒论》云：“下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒，身热不恶寒，面色赤，为外热，此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。”可见，通脉四逆汤所主的是阴盛格阳重症。通脉四逆汤之回阳救逆，所救之逆在“通脉”上，即病者阳气虚衰到极点而出现“脉微欲绝”。“脉微欲绝”只是临床现象，其本质是由于下利清谷所引起的阳气极度虚衰。阴寒内盛，占据阳位，阳气不得归于本位（肾中）而外浮，出现里寒外热，真寒假热，即“身反不恶寒，面色赤”。故通脉四逆汤治疗表面上只是脉微欲绝，实际上“脉微欲绝”是由阳气虚衰所引起，故通脉四逆汤可以真正起到回阳救逆的作用。
条文中所呈现的各种或然症状，在治疗时仲景皆忽略之，因必须先解决阳气虚衰引起的“脉微欲绝”。服通脉四逆汤后其人“脉出者愈”，在脉出之后，针对其人面色赤、腹中痛、干呕、咽痛等诸或然证再加减治之。其次，如果脉出同时下利清谷亦止，则无需再用通脉四逆汤，予四逆汤即可；倘若诸或然证中，虽已脉出，但下利清谷依然存在，则继续与通脉四逆汤加减。如下利止而脉不出，则不仅是阳气损伤，且有阴气损伤，故加减法中“利止脉不出者加人参”。 仲景条文中明言“身反不恶寒，其人面色赤”，而不是“身反不恶寒，或面色赤”，面色赤不是或然证，“身反不恶寒，其人面色赤”是里寒外热两种不同的表现方式。既然“面色赤”不是或然证，为何一开始面色赤不加葱九茎，而是等脉出后，面色赤加葱九茎？因为服药后“脉出”只解决了“脉微欲绝”，“脉不出”的根源“下利清谷”尚未解决。无论是面色赤还是脉微欲绝，根源都在于下利清谷，面对下利清谷、脉微欲绝、面色赤、身反不恶寒等，仲景试图用通脉四逆汤治疗，但如果下利清谷仍不止，则加葱九茎治疗。《神农本草经》云：“葱实，味辛温……其茎可作汤，主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。”示葱白性善升散，能通上下阳气，故当单纯采用补益阳气的方法而下利清谷仍不能取效时，仲景重用葱白，在补阳基础上升阳以止利。但需注意的是，当脉微细欲绝阳气近乎耗竭时，不能用葱之升散，只能等脉出后才能用。如果下利清谷而未见“脉微欲绝”，即可用葱，如白通汤。此外，里寒外热证必用通脉四逆汤治疗，诸多加减法中，唯有通脉四逆汤中有仲景云“病皆与方相应者，乃服之”，提示只有当少阴阳气恢复之“脉出”时，才可顾及或然证。
6 少阴下利之死证与吴茱萸汤
296条“少阴病，吐、利、烦躁、四逆者，死”，提示如服白通汤、通脉四逆汤等仍下利不止、手足逆冷、烦躁则出现死证。此时人贵存有胃气，有胃气者生，无胃气者死，此即为仲景在少阴病篇设吴茱萸汤之意。以309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者”对比296条，差别仅在于“欲死”和“死”。少阴病之吴茱萸汤证所主绝不是少阴阳虚不甚，因为少阴病烦躁出现在阳虚初起时，少阴之阳尚可与寒邪抗争，如282条“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐”，治疗当主四逆汤；出现在阳亡时，残存之阳与阴寒最后一搏，如干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、通脉四逆汤证等。此时，吐、利、四逆、烦躁并见，病证极其严重，绝非一般阳虚可比。296条虽已言其为死证，在309条仲景试图先存其胃气，用吴茱萸汤温胃散寒，通过恢复后天脾胃之气，生得胃气而寄希望于万一，从而得以继续从少阴论治。正如陈修园《神农本草经读》所云：“然犹有疑者，仲景用药悉遵《本经》，而‘少阴病吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之’二十字，与《本经》不符。而不知少阴之脏，皆本阳明水谷以资生，而复交于中土。若阴阳之气不归中土，则上吐而不利；水火之气不归中土，则下燥而上烦；中土之气内绝，则四肢逆冷而过肘膝，法在不治。仲景取吴茱萸大辛大温之威烈，佐人参之冲和，以安中气，姜、枣之和胃，以行四末；专求阳明，是得绝处逢生之妙。”
7 少阴下利之血证――桃花汤证
少阴阳虚之后，阳气不能固摄血液，下利则由气分转入血分，出现便脓血。治疗用桃花汤温补阳气以固摄气血。赤石脂一半同煎，一半研磨冲服，目的在于加强其固涩作用。30
6、307两条文都提到便脓血，如果无便脓血，少阴病下利自有四逆汤类治疗；如是少阴下利导致滑脱不禁，仲景有赤石脂禹余粮汤固涩（即159条所云“理中者，理中焦，此利在下焦”）；如还不能止，则利其小便。由此可见，少阴下利有温中法、固涩法，而针对少阴下利之血证，则用桃花汤来治疗。
有专家认为，下利便脓血是脾肾阳虚，火不暖土，脾阳虚不能约束下焦，关门不利，滑脱不禁[3]。笔者以为，利在中焦应用理中汤，而脾肾阳虚出现下利，仲景已有明言“宜四逆辈”，如是少阴阳虚下利，仲景必用附子，而“少阴病，下利便脓血”之桃花汤，方中为何不用附子？《金匮要略・惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》有黄土汤治疗“远血”，为脾阳虚弱，不能摄血，故用黄土温中健脾，同时黄土有固涩之用。此证脾阳虚，方中有附子，却无干姜，故结合桃花汤，可见脾阳虚出血用附子，肾阳虚出血用干姜。阳热之药犹如阳热之邪，易迫血动血，如黄土汤用干姜，桃花汤用附子都会加重其血证，故不能直接用之补本脏，宜用脾肾先后天之关系，脾阳虚用附子，附子辛热太过则用黄芩制之；肾阳虚用干姜，恐干姜之力不足，故用赤石脂一半研磨直接服下以增强固涩之力。由此可见，桃花汤证所主确是少阴下利，且必定有便脓血；少阴病下利如无便脓血，不得用桃花汤，须用四逆辈，如滑脱不禁，则用赤石脂禹余粮汤。
8 小结
在少阴病发病过程中，随着少阴阳气虚衰的不断加重，其下利对应的方证也发生相应变化，从初起四逆汤证，到白通汤及白通加猪胆汁汤证，最后到通脉四逆汤证，少阴阳虚的这条主线非常清晰。由于少阴水气下利并非单纯少阴阳虚，故本文对真武汤证及猪苓汤证不作阐述。通过对少阴病下利的解析，可以对少阴病阳虚-阳衰-阳亡过程有一清晰辨识。
参考文献：
[1] 李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：161.
[2] 刘渡舟.伤寒论讲解[M].北京：光明日报出版社，1987：405.
[3] 聂惠明.桃花汤与便脓血[N].中国中医药报，2001-07-16（03）.