尊敬的女士：
您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。
一、就医背景：
1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否
2、请问您就诊的科室是？（）
3、您如何知道我们医院的？□朋友□杂志□电视□报纸□互联网□广播□社会活动□其它
一、医院环境设施方面：很满意满意可以接受不满意
1、医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□
2、空气调节适中，光线明亮□□□□
3、医院布置整洁，舒适□□□□
4、等候坐椅舒适，座位足够□□□□
5、有清楚明确的指示牌□□□□
6、诊疗室及诊疗器干净□□□□
7、医院洗手间干净、清洁□□□□
8、医院地板、过道干净□□□□
9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□
10、其它（请说明）__________________________________________________
三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长
1、您在等候看病的时间□□□□
2、医师为您看病的时间□□□□
3、若有检查（验），您等候报告结果的时间□□□□
4、您等候领药的时间□□□□
5、其它（请说明）__________________________________________________________
四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面）
非常好很好可以接受差
1、导诊的服务态度_______________________□□□□
2、医生的服务态度_______________________□□□□
3、输液室护士的服务态度_________________□□□□
4、手术室护士服务态度___________________□□□□
5、b超室医生的服务态度_________________□□□□
6、治疗室医生的服务态度_________________□□□□
7、检验人员的服务态度___________________□□□□
8、药房工作人员服务态度_________________□□□□
9、其它（请说明）__________________________________________________________
(谢谢您填写到此,请接反面)
五、医疗过程：很满意满意可以接受不满意
1、医师检查及解释病情情况□□□□
2、医师的专业能力□□□□
3、医师尊重个人隐私□□□□
4、其它（请说明）________________________________________________________
六、服务结果：
1、当您抱怨时，立刻得到合理的处理□是□不是
2、您对我院服务的整体感觉□非常好□好□一般□很差
3、药剂服用方法说明清楚□非常清楚□可以接受□勉强知道□不清楚
4、其它（请说明）_________________________________________________________
七、收费方面：便宜可以接受贵了
1、我们医院的药价□□□
2、我们医院的治疗费□□□
3、我们医院的检查费□□
4、我们医院的手术费□□□
5、其它（请说明）__________________________________________________________
八、其它：
1、您对我们医院的整体感觉？
□非常满意□比较满意□一般□勉强可以□不满意
2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍我们医院吗？
□愿意□不愿意□不一定□其它（请说明）_____________
3、您对我们医院的其他宝贵意见：________________________________________________
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4、如果您方便，请留下您的联系方式：__________________________，以便于我们对您提出的意见及时回复；同时，我们会对您的个人信息保密，祝您身体健康， 谢谢！
