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门诊病历篇一
门诊病历是医生日常工作中必须完成的任务之一，填写门诊病历不但是医生提供医疗服务的重要依据，也是医院管理和监督医生工作的重要工具。但是，由于一些医生的不规范操作，使得门诊病历的真实性、规范性受到很大的影响。今年5月31日，国家卫生健康委员会发布《门诊病历规定》，并颁布《门诊病历处罚条例》，对门诊病历规范和医生工作规范提出了更高的要求。今天，我来分享一下自己对门诊病历处罚条例心得体会。
第二段：新法规的意义
门诊病历规定和处罚条例一出台就受到了广泛的关注，这是对现实问题进行了有效的规范和解决。门诊病历作为病人就医的入口，对于医疗质量和安全至关重要。规范门诊病历的内容、形式，减少病历造假、空白病历和医疗纠纷等问题的出现，提高诊疗效果，加强对医疗过程的监管。而门诊病历处罚条例的实施，可以惩戒那些不规范操作、欺诈行为、职业操守不端等行为的医生，维护医疗秩序、信誉和公正环境。
第三段：新法规的执行
门诊病历处罚条例的执行与医生的职业道德与规范自律有着紧密联系。新条例主要惩罚医生制作虚假、夹带不实信息的门诊病历的行为。医生应当配合信息采集、保存、传输、利用程序中的数据质量管制，确保信息的准确性和真实性。同时，门诊病历也应当注明医嘱开具人及医疗机构管理部门等信息，以便监管和追溯性。对于不规范操作及造成不良后果，医生必须有自我批评、接受惩罚的意识和勇气。希望医生们可以从信誉和职业操守的角度出发，认真执行《门诊病历处罚条例》，提高医疗服务质量，赢得病人的信赖。
第四段：职业道德的意义
对于医生来说，遵守职业道德是做好医疗工作的前提条件之一。不仅要有专业的知识和技能，更要有高尚的医德医风。支持并认真执行《门诊病历规定》和《门诊病历处罚条例》，是医生需要履行的一项职业道德义务。门诊病历规范对于医生而言意义重大，可以有效提高医师工作效率和诊疗水平，提高医生的信誉和职业形象，也为病人提供了更好更可靠的医疗保障。
第五段：总结
《门诊病历规定》和《门诊病历处罚条例》的颁布，为补短板、强化管理、保障病人权益提供了有力支持。医生要认真贯彻执行新法规，遵守职业规范，防止违规操作。同时，医院、卫生部门也应当严格监管，加大执法力度，确保新规定的落实和执行效果。这样才能实现医疗服务的健康可持续发展。
门诊病历篇二
门
（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
初诊记录
xxxx年xx月xx8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
14d 2.胃复安lomgtidx 14d
3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d
门诊病历篇三
门诊病历处罚条例，是卫生部近期出台的一项重要规定。该规定明确规定了医务人员门诊病历管理中的相关责任和惩罚措施。对于医务人员来说，严格遵守该条例显得尤为重要。本文将就此展开深入探讨，分析门诊病历处罚条例的重要性以及自己的心得体会。
第二段：门诊病历康复条例初探
门诊病历处罚条例的实施，是提高门诊科室医疗质量、建立良好的医患关系的重要举措。从门诊病历处罚条例中我们可以看到，该条例提出了一些强制性的要求，如要求医务人员严格遵守患者隐私保护规定、把握病人实际病情，以及遵守药品处方规定等。这些规定的实施可以有效地规范医务人员的日常工作行为，增强大众的对医务人员的信任。
第三段：遵守门诊病历处罚条例的意义
门诊病历处罚条例虽然对医务人员提出了许多要求，但是这些要求却都是有意义的。遵守这些规定可以使医务人员更好地履行职责，为病人提供更为准确、有针对性的治疗方案。同时，该条例也起到了规范、引导作用，促进了医疗服务质量的不断提升。在文明社会的背景下，遵守该条例也是医务人员的一种社会责任。
第四段：自我实践——门诊病历的记录与管理
作为一名医务人员，遵守门诊病历处罚条例是我职责所在。在实际工作中，我会认真记录每个病人的病情，根据病情分析出最合适的治疗方案。同时，在病历记录时，我会严格遵守患者隐私保护规定，确保患者的合法权益。而在门诊病历的管理上，我会严格控制门诊病历的流转、避免病情泄露等问题。这些措施的实施既可以保护医患关系的和谐，又可以提高门诊科室的工作效率和医疗服务质量。
第五段：结语
在医患关系日趋紧张的今天，遵守门诊病历处罚条例显得尤其重要。它不仅可以规范医务人员的工作行为，增加大众对医务人员的信任，更是一种社会责任的主动承担。当医务人员严格依照门诊病历处罚条例进行记录和管理时，可以有效提升医疗服务质量，促进医患关系的和谐。
门诊病历篇四
（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
（六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。
（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
—
end
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门诊病历篇五
近年来，随着医疗技术的不断发展，门诊病历的重要性也日益凸显。而为了规范医疗行为，我国出台了门诊病历处罚条例，对未按照规定要求填写病历的医务人员进行处罚。经过我的学习、实践经历，我深刻认识到门诊病历的重要性以及条例对医务人员的指导作用。
第二段：门诊病历的重要性
门诊病历是医生诊断、治疗的重要依据，是医生之间交流的主要方式之一。一份规范、详实的病历可以使医生更好地了解患者的病情，为患者的治疗提供更为准确的参考。在医疗纠纷中，门诊病历也是医生最重要的法律依据之一。因此，对于医务人员来说，认真填写病历意义非常重大。
第三段：门诊病历处罚条例的指导作用
门诊病历处罚条例是为了规范医务人员的活动、维护人民群众健康权益而制定的。该条例规定了医务人员在填写病历时应当遵守哪些规定。如对会诊记录、特殊检查及诊断意见等方面进行了明确的要求，让医务人员知晓了自己应该如何进行门诊病历的填写。同时，对于不遵守该条例的医务人员，还规定了处罚措施，使得医务人员必须按照规定来填写病历，杜绝不合规的填写行为。
第四段：对门诊病历处罚条例的体会
在我所从事的职业中，门诊病历的填写是重中之重。但并不是每一位医务人员都能够按照规定要求来填写病历。在实践中，我通过不断的学习、模拟等方法来提高自己的病历填写水平。当我了解到门诊病历处罚条例时，我对该条例有了更深入的了解。最终我意识到，门诊病历处罚条例不仅可以规范医务人员的行为，而且也对患者安全有着重大的保障意义。
第五段：总结
通过本次的学习和实践，我进一步认识到了门诊病历的重要性以及门诊病历处罚条例对医务人员的指导作用。在今后的工作中，我会坚持遵守条例要求，认真填写病历，严格按照规定执行。同时，我也希望更多的医务人员能认识到门诊病历的重要性，严格遵守门诊病历处罚条例，为患者的健康提供更为有效的保障。
门诊病历篇六
门
（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
初诊记录
xxxx年xx月xx8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
14d 2.胃复安lomgtidx 14d
3.构椽酸秘钾l2omgtidx 14d
门诊病历篇七
（一）病史
1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2．现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。
3．过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。
4．个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。
（二）体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般a2＞p2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现a2＞p2或p2=a2，故应注意p2和a2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。
（三）检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部x线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、ct片和体层片等。
肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。
