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工伤死亡申请书篇一
申请人:×××(姓名、性别、年龄、职业、住址)
申请事由:请求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡
事实和理由:
被申请人×××(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其××××(写明原因)，至今已下落不明满年。根据中华人民共和国民法通则之规定，特向贵院提出申请，请求宣告×××为死亡。
此致
××××人民法院
申请人:×××(签名或者盖章)
×年×月×日
工伤死亡申请书篇二
申请人：_________________。
被申请人：_________________有限公司。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
申请请求：
一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。
事实与理由：_________________
申请人郝某某于。_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!
此致
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
工伤死亡申请书篇三
申请人：×××(姓名、性别、年龄、职业、住址)
申请事由：请求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡
事实和理由：
被申请人×××(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其××××(写明原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告×××为死亡。
此致 ××××人民法院
申请人：×××(签名或者盖章)
×年×月×日
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工伤死亡申请书篇四
请求事项
因秦______意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法宣告其死亡。
事实与理由:
______年______月，秦______从原所在单位______县______局辞职，开办______贸易公司，因其资金不足，从申请人处借款人民币五万元整，约定于______年______月底以前归还。
______年______月______日，秦______到______市进货在返回的途中，其乘坐的小货车不幸翻车坠入______河，司机都___当场遇难，秦______下落不明。______月______日，秦______家属及______市交警大队组织多人谷出事地点沿河打捞寻找，但既没有发现秦______的尸体，也没有得到任何音讯。以后，又多次在沿河村镇寻找，仍然没有其下落的消息。宣告死亡申请书。
从______年______月到______月份，申请人曾多次向秦______之妻黄______要求归还申请人早已到期的借款，黄______声明秦_____个人借款与自己无关，拒绝归还申请人借款。
现秦______因意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法判决，宣告被申请人死亡，以其遗产及时清理其债务关系，使申请人借款得以清偿，维护申请人的合法权益。
此致
______县人民法院
附:______县公安局交警大队证明材料一份
工伤死亡申请书篇五
被诉人：b公司，住所：***市，法定代表人：****
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;
5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人************。
以上总计*********。
事实及理由：
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的.损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
xx市劳动人事争议仲裁院仲裁庭
申请人：xxx
时间：20xx年x月x日
工伤死亡申请书篇六
申请人:×××(姓名、性别、年龄、籍贯、住址)
申请事由:请求人民法院宣告×××(失踪人姓名)失踪
事实和理由:
申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其××××(写明失踪的原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告×××为失踪。
此致
××××人民法院
申请人:×××(签名或者盖章)
×年×月×日
工伤死亡申请书篇七
欢迎来到本站，下面是小编给大家整理的工伤死亡认定
申请书
，供大家阅读参考。*公司：
系贵公司**车间工种。申请人是妻子，特代表全体近亲属提出本申请。在贵公司某年*月*日的事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。
此致敬礼!
申请人:,男,汉族,生于*年八月**日,住**县合镇*村*.
被申请人:*有限公司.
法定代表人:
委托代理人:电话:153*33
请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.
1腹部外伤,腹腔内出血;
2外伤性脾破裂
申请人:
二**年七月**日
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：××
20××年××月××日
工伤死亡申请书篇八
姓名：张某性别：女国籍：中国民族：汉族
身份证号：
出生日期：_____1年4月3日
工作单位：上海某某餐饮管理有限公司
住址：上海市某路某号某室
电话12345678邮编_________0_________
被（申）请人
单位名称：某某电器（上海）有限公司
单位性质：外商投资企业
代表人姓名：赵某某性别：男职务：法定代表人
单位注册登记地：上海市某区某路某号
电话23456789邮编_________0_________
请求事项：1、要求被申请人办理退工手续；
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；
事实和理由：
申请人张某于20_________年8月经招聘进入被申请人某某电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20_________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20_________年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20_________年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20_________年4月14日。申请人在被申请人处工作至20_________年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20_________年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20_________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
申请人确认以下为文书送达地址：
申请人名称：张某被申请人名称：某某电器（上海）有限公司
邮政编码：_________00邮政编码：_________00
某某劳动争议_____委员会
申请人：张某（签名或盖章）
20_________年_________月_________日
附：1、副本________________份；
2、证物________________件；
3、书证________________件。
注：1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。
2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。
附件：
证据材料清单
（以下空白）
提交人（当事人或代理人）签名：张某
_____机构签收确认：
注：提交证据材料，需同时提交证据材料清单（一式二份）。
