在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
劳动争议仲裁申请书篇一
被反诉人（本诉申请人）：****
请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失 元。
被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。 20xx年2月，反诉人与被反诉人商谈，双方口头达成以下合作意愿：由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业“专业负责人”职位，同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司，双方才能依照《劳动合同法》签订劳动合同。但是，由于被反诉人与***公司直至xx年12月31日仍具有有劳动关系，而被反诉人也一直不愿与****公司解除劳动合同，依照劳动法规的规定，反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。
如下：
1、被反诉人拒绝审查业主****图纸，由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大，极大地损害了反诉人的声誉。
2、xx年7月，被反诉人负责校对审核并发行*****设计，由于其没能尽到岗位责任，没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸，发生索赔，并给反诉人的声誉造成了极坏的影响。
3、被反诉人负责*****工程的设计，但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符，因此发生工程索赔，业主要求重新设计，反诉人于xx年12月7日发出通知要求被反诉人整改，被反诉人至今未进行任何回复。初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元，且给反诉人的声誉造成极坏的影响。
在给反诉人造成损失后，被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救，而是在未与反诉人商量的情况下，于xx年9月30日擅自脱离岗位，离开了公司。
综上，被反诉人工作极其不负责任，因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失，同时极大地损害了反诉人的声誉。现根据劳动法律相关规定，反诉人特向贵委提出反诉，请求公证裁决。
此致
劳动争议仲裁申请书篇二
法定代表人：刘__电话：________
被申诉人：张__
申请要求：
1、裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。
2、被申诉人承担仲裁费用。
理由与事实：
__年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国__大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。_____年10月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。
此致
广州市天河劳动仲裁委员会
__（市）__房地产有限公司
_____1年11月8日
劳动争议仲裁申请书篇三
申请人：
住所地：
法宝代表人：
被申请人：，姓名，民族， 年 月 日出生，住 省 市 区 楼 室。
请求事项：
1、请求依法撤销 人仲案字[20xx]第 号仲裁裁决书；
事实与理由：
区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动
争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字[20xx]第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。
一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”
在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动**大队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”
对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。
正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。
（1） 该份证据公司提交给区劳动**大队年检材料20xx年12月正常工资 薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动**大队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。
（2） 该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被 申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的'与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。
二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。
该份裁决书并无仲裁员签名。
综上，申请人认为， [20xx]第 号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。
中级人民法院
申请人20xx年 2 月 日
劳动争议仲裁申请书篇四
宜章县劳动仲裁委员会：
申请人：黄纯刚（男）、生于1979年2月8日，家住宜章县玉溪镇尚御名都，身份证号：***398；现在宜章县国字号水泥砖厂试用。
被申请人：宜章县国字号水泥砖厂
法人代表：肖国孝
请求事项:请求确认申请人与被申请人之间存在劳动关系；事实与理由：
申请人于2014年2月16日经人介绍到宜章县国字号水泥砖厂去做事，上午厂长安排要我负责绞拌机操作，厂长在旁边指导操作，当时厂长要我检查水泥料混合情况，要求我用手去抓料检查，不幸被绞拌机将右手绞伤，后在郴州一九八医院治疗40多天，现造成右手食，中指自掌指关节处缺失，右手背有3×5cm皮肤撕脱瘢痕，右无名指功能缺失，右大拇指间关节活动受限，经湘南学院司法鉴定为柒级伤残。
未形成劳动关系，所以不能按工伤赔偿。
申请人认为，只要是在你厂里上班，不管是在试用期，是否签定了劳动合同，不论上班时间长短，都已形成了事实的劳动关系。为此现特请求宜章县劳动仲裁委员会给予确认劳动关系，还报告人一个公道，确实维护弱势群体的合法权益。
此致
申请人：黄纯刚2014年4月30日联系电话：***
劳动争议仲裁申请书篇五
被申请人：河北x有限公司
地址：唐山市
法定代表人：xxxx
电话：xxx
申请要求
1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金；
3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资；
4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资；
5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续；
6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。
事实和理由
xx年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。20xx年9月18日，申请人患脑出血住院治疗；20xx年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。
第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。
第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助（以最后劳动能力鉴定为准）。
第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。
第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人20xx年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在20xx年12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了20xx年9月份之前的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半月。
第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。
第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。
综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。
此致
唐山市劳动争议仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年x月x日
劳动争议仲裁申请书篇六
被申请人_______________公司，住所地：______________。
法定代表人张某，该公司总经理。
仲裁请求
二、要求被申请人支付申请人聘请律师的费用人民币3000元
事实及理由
申请人入职被申请人处工作，任职纸样师。任职期间申请人期间的工资为每月人民币7000元，20xx年3月份起工资为每月8000元。申请人任职期间，被申请人一直未与其签订劳动合同。故申请人依法申请劳动仲裁，请仲裁委支持申请人的全部仲裁请求。
此致
深圳市龙岗区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
____年_____月_____日
劳动争议仲裁申请书篇七
申请人：_________ ，男，______ 年 ______月 ______日生，汉族，身份证号码：_____________________________，住址：______________________________。
被申请人：_____________________有限公司，地址：_________________________________，法定代表人：____________，电话： __________________。
请求事项：
被申请人支付申请人_______年___月份工资（截止到辞职当日_______年___月____日），并请求认定被申请人提出的“培训违约金”无效。
事实和理由：
申请人于_______年___月到被申请人处工作，担任________设计师一职，并与_______年___月份第一次外出参加培训，当时被申请人并没有与申请人签订协议，没有约定服务年限。_______年___月份，申请人第二次参加外出培训，同样被申请人没有与申请人签订协议，没有约定服务年限。因此，被申请人在没有与申请人签订任何培训协定约定服务年限的情况下，单由被申请人一方提出的“培训违约金”无效，被申请人同样没有权利扣发工资作为“培训违约金”。
现具申请，请求依法仲裁。
此呈
_________市劳动争议仲裁委员会
申请人：__________________
_________年___月___日
劳动争议仲裁申请书篇八
申请人：__x，男，汉族，30岁，身份证号码__，__县人，现住四川省成都市一环路南二段16号中国科学院成都分院7栋4单元601号，联系方式13438063077。
法定代表人：吴军，四川金星压缩机制造有限公司董事长。
申请事项
1。请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因；
2。请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。
事实及理由
申请人于20__年5月21日参加了成都市人才市场在世纪城新会展中心举行的人才招聘会。在会场，申请人遇见被申请人正在招聘法务专员，通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符，便投递了一份简历。此后，申请人在20__年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后，参加了20__年5月24日举行的面试，并且于20__年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈，当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。
20__年6月8日，申请人按照被申请人的安排携带体检证明去被申请人处报道，并填写了入职资料。20__年6月13日，申请人在没有参与被申请人所招聘岗位（法务专员）的具体工作的情况下，被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系，当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点，但是他们仍然要求终止试用劳动关系，并给我出具了相关文件，解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。
被申请人的上述行为已经违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定，侵犯了申请人的合法劳动权益，因此，申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定向贵委申请劳动仲裁，恳请贵委根据事实和法律依法裁决支持上述请求，以维护申请人的合法权益。
此呈
四川省成都市劳动仲裁委员会
申请人：__x
二o__年七月七日
劳动争议仲裁申请书篇九
法定代表人_________，董事长。
_____请求:
请求贵委撤销被申请人作出的《员工调岗通知书》、《待岗通知书》，责令被申请人履行与申请人之间签订的劳动合同，恢复申请人_________的工作岗位。
事实与理由:
申请人于_________年2月份与被申请人建立事实劳动关系，岗位为_________。
由于业务能力较强、业绩突出等原因，于_________年5月经双方协商将申请人岗位晋升为_________。
_________年1月6日，申请人与被申请人正式签署了劳动合同，合同约定，申请人的岗位为“_________”，合同期限为8年，即自_________年1月6日至_________年1月5日，月工资协商确定为12,000元。
_________年8月1日，被申请人负责人找申请人谈话，称为降低成本，决定辞退申请人。
在申请人表示拒绝的情况下，被申请人又于8月3日下发了《员工调岗通知书》，单方面决定将申请人的岗位调整为_________，并将月薪降低到3，000元。
在申请人明确表示不同意后，被申请人又于同日单方作出《待岗通知》，决定将申请人确定为待岗人员，月薪为1,000元。
申请人认为，申请人与被申请人签订的劳动合同真实有效，双方均应严格遵守，在申请人不存在不胜任合同约定的工作岗位的情形下，未经双方协商达成一致意见，被申请人无权单方面调整申请人的工作岗位并降低工资标准。
现申请人根据《中华人民共和国_____》、《中华人民共和国劳动争议调解法》的相关规定，特向贵委申请_____，请求贵委撤销被申请人对申请人作出的《员工调岗通知书》、《待岗通知书》，责令被申请人履行与申请人之间签订的劳动合同，恢复申请人_________的工作岗位。
此致
北京市_________区劳动争议_____委员会
申请人：_____
_________年_____月_____日
劳动争议仲裁申请书篇十
身份证号：
住住址：xx市武侯区
通讯方式：
代理人;，律师事务所律师
电话：
被诉人：劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人： 职务：总经理
住所地：xx市金牛区
通讯方式：
被诉人：四川建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人： 职务：总经理
住所地：成都市武侯区
电话：
申请事项 ：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于x8年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2x0元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人x9年2月致x9年11月的加班工资24000元
事实与理由：
x8年2月应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为x0元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。x9年3月被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，x9年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，x0年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[x0]2457号)评定为工伤伤残9级。x0年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2x0元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此 致
xx市劳动仲裁委员会
申诉人：
x0年7月26日
劳动争议仲裁申请书篇十一
反诉人(本案被申诉人)：
被反诉人(本案申诉人)：
反请求事项：
1、裁定被反诉人支付赔偿反诉人的.培训费人民币xx元;
2、裁定被反诉人赔偿反诉人重新培训所需费用xx元;
事实与理由：
20xx年3月11日，被反诉人与反诉人口头约定：由反诉人提供培训费用xx元资助,被反诉人通过远程方式参加话务员上岗职业培训，为了方便被反诉人学习，反诉人提供实习场地和实际操作指导。待被反诉人考取职业资格证需在反诉人处服务两年。
20xx年3月17日至20xx年3月30日，被反诉人参加职业技能培训。20xx年4月7日。被反诉人参加资格考试，在等待颁发资格证书期间，反诉人多次要求与被反诉人按照之前约定签订劳动合同,正式确定双方劳动关系。未知何故，被反诉人拒绝按照口头协定签订合同。
因被反诉人的违约行为,导致反诉人招聘计划搁置。不但影响公司正常运作，浪费公司的培训费用及培训指标。
综上所述，被反诉人违反双方约定，依法应向反诉人赔偿损失及支付培训所需费用。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
劳动争议仲裁申请书篇十二
申请人：_________________张__________，女，汉族，_______________日出生，住址：______________。电话：______________。
法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。
仲裁请求：_________________
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_______________月至_______________月社会保险费.
事实与理由：_________________
_______________月，申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_______________月，白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_______________，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。_______________日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_______________月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。
此致
_______________劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
劳动争议仲裁申请书篇十三
申请人：__，男，住丹江口市六里坪镇油坊村x组__号，身份证号码：__，联系电话。
被申请人：__有限公司__车身厂住所地：
法定代表人：__负责人：__电话：__
被申请人：十堰市__劳务有限公司，住所地：
法定代表人：__电话：__
申请仲裁事项：
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金__元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20__年——20__年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由：
申请人于20__年2月被十堰__劳务公司派遣到__车身厂工作，20__年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。
申请人：__x
劳动争议仲裁申请书篇十四
被申请人：
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3x234元(自xxxx年x月至xxx2年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3xxx元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计xx2x元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自xxxx年x月至xxx2年3月的社会保险。
事实与理由：
xxxx年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1xxx元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，xxx2年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!
此致
敬礼！
申请人：xx
20xx年xx月xx日
劳动争议仲裁申请书篇十五
被申请人：水城县xxxxx煤矿
住所地：水城县xxxxxxx村
负责人：xxx（办公室主任）电话：xxxxxxxx,0858---xxxxxxx仲裁请求：
一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。
二、1、停工留薪工资4个月×3120.67元/月=12482.68元。
2、住院期护理费29天×104元/天=3016元。
3、住院期伙食补助费29天×10元/天=290元。
4、伤残补助金11个月×3120.67元/月=34327.37元。
5、一次性工伤医疗补助金9个月×3120.67元/月=28086.3元。
6、一次性伤残就业补助金9个月×3120.67元/月=28086.3元。
共计：106288.65元
事实和理由：
一、因申请人不能提供原工资相关证据，故上述第一、四项请求原工资标准只能按六盘水市上年度平均工资计算。
二、申请人于20xx年x月x日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到六盘水市xxxx治疗，出院时该院诊断证明书为：1、右手示中指中节指骨骨折；2、右手示中指血管神经肌腱损伤；3、右手环指末节指体缺失；4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。住院xx天，康复期xx天，经被申请人申请：于20xx年x月xx日水城县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【xxxx】第xxx号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，20xx年x月xx日六盘水市劳动能力鉴定委员会鉴定为x级伤残。
申请人为了维护自己的合法权益，特向贵委提出上述请求，希望给予支持。
此致
xx县劳动争议仲裁院
申请人：
20xxx年月日
