_______ 级 ____班学生_____________ 因___________ 原因，由其家长提出申请，经学校批准该生走读，走读期限自20xx年xx月xx日到20xx年xx月xx日为止。
学生走读期间注意事项：
一、在校上课期间严格遵守学校的规章制度和作息时间。
二、除了参加学校集体活动外，一律按时回家，不得在校及其它场所逗留。
三、走读生在校外期间严格遵守社会公德，爱护公共设施，不乱写乱刻；遵守公共秩序，在公共场所自觉遵守规章制度和纪律；维护公共场所卫生，保护环境，不得有违反社会公德的行为。
四、放学回家中途不许到游戏厅、录象厅、歌舞厅、网吧、饭店等场所，不许打架斗殴、喝酒闹事、违者按学校规定严肃处理，若出现任何事故，责任自负。
五、走读生在校外期间出现安全问题，由学生本人和家长负责，学校一律不负责任。走读期间要求家长必须将学生接送到校。（是否送到校我们以校园监控录像为准）
六、此协议一式两份，政教处和学生家长各持一份，双方签字(盖章)生效。
学校：签字（盖章）
学生家长：签字（盖章）
年月日
篇二、走读协议书范本甲方：XXXXXXX
乙方：（学生）班级： 姓名：
丙方：（学生家长）：
工作单位：
住址及联系电话：
丙方身份证号码：
根据教育部切实加强学校学生住宿管理的通知要求，学校本着对学生及其家庭高度负责的精神，为保持良好的教学、生活、管理秩序，学校原则上要求所有学生均应在校住宿。但因确有客观原因坚持要走读的，须由学生、学生家长到校与校方签订书面协议。为了加强我院走读生的管理，确保学生的人身安全，经双方同意，达成如下协议：
1、学校要求所有学生均应在校住宿。
2、如有极特殊情况学生确实不能在校住宿，必须由学生提出申请，由其家长到校签订协议。
3、乙方不得以走读为由上课迟到、早退、不参加学校、班级组织的各项学习活动和集体活动。自觉尊守学校的的各项制度。如违反，学校给予纪律处分并取消走读资格，责令回校住宿。
4、乙方在校外要增强自我防范意识，保护人身和财产安全，在校外发生的一切纠纷、事故、人身财产安全等，均视为个人行为，一切责任均由学生及其监护人承担，班主任及甲方不承担任何责任。
5、乙方在走读期间应遵守法规法纪，不得做出有损学校学生形象之事。如造成任何损失由乙方和丙方承担一切责任。
本协议一式三份，甲方、乙方、甲方政教处各一份，甲、乙、丙三方应严格履行，如违约，将追究有关法律和纪律责任。
甲方（签章）丙方（签名、盖印）：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
篇三、走读协议书范本鉴于学生实际情况，经校方与家长协商，对部分具备条件的学生施行走读制，执行条款如下：
一、 家住学校附近且有特殊情况的学生，可由本人和家长向学校提出走读申请。
二、学校有责任审核走读生的申请，对符合条件的学生，必须经学校批准，方可列入走读生管理，并办理走读生手续。走读生享有住校生的一切待遇和义务。
三、走读生必须遵守学校各项规章制度，按时参加早读、上课、自习（含晚自习）和学校安排的一切活动，不参加早锻炼，不在校住宿。
四、在协议规定的离校期间，走读生其个人行为、人身安全等概由本人及家长负责。
五、本协议有效期自____年____月至____年____月有效，学校有权根据办学条件变化、走读生表现等，续签新的协议或提前终止执行协议。
六、本协议一式三份。学生、班主任、学校各执一份，双方盖章签字后生效，未尽事宜，通过双方协议解决。
学生签字：
家长签字：
校长审批：
