在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。
寒假学生保证书篇一
1、寒假期间，生活有规律，按时作息，认真完成假期作业。
2、不到河流、水库、塘坝、水坑等附近溜冰或玩耍。
3、加强自我保护意识，外出时关好门窗，不让陌生人入室。
4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。
5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。
6、不燃放鞭炮，不玩火、不带火种
7、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。
9、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，防食物中毒。
10、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。
家长(签字)： xxx
学生(签字)：xxx
保证人：xxxx
xx年x月x日
寒假学生保证书篇二
为度过一个安全、健康、愉快的寒假，我特向老师作如下保证：
1、寒假期间，生活有规律，按时作息，认真完成假期作业。
2、不到河流、水库、塘坝、水坑等附近溜冰或玩耍。
3、加强自我保护意识，外出时关好门窗，不让陌生人入室。
4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。
5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。
6、不燃放鞭炮，不玩火、不带火种
7、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。
9、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，防食物中毒。
10、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。
家长(签字)： xxx
学生(签字)：xxx
保证人：xxxx
xx年x月x日
寒假学生保证书篇三
尊敬的老师：
你们好！这是一次十分深刻的检查，我对于我这次犯的错误感到很惭愧，我真的不应该不重视老师说的话，我不应该违背老师的话，我们作为学生就应该完全的听从老师的话，而我这次没有很好的重视到老师讲的话。我感到很抱歉，我希望老师可以原谅我的错误，我这次的悔过真的很深刻。
不过，人总是会犯错误的，当然我知道也不能以此作为借口，我们还是要尽量的避免这样的错误发生，希望老师可以相信我的悔过之心。“人有失手，马有失蹄”。我的不良行为不是向老师的纪律进行挑战。绝对是失误，老师说的话很正确，就是想要犯错误也不应该再您的面前犯错误，我感到真的是很惭愧，怎么可以这么的......
相信老师看到我的这个态度也可以知道我对这次的事件有很深刻的悔过态度，我这样如此的重视这次的事件，希望老师可以原谅我的错误，我可以向老师保证今后一定不会在出现这样的事情。
这几天我真的是很深刻的认识到了我的错误，知道了老师说的话不能够装做没有听见，老师说的话就要听从，老师说的话也绝对会实现她的诺言，老师所要管的一定是为了我们学生好，所以我们不用挑战老师的纪律，我们还是学生，没有能力对老师说出来的话产生不听从的想法，我们学生可以做的事情就是好好的听从老师的话，好好的学习好，让老师可以放心，让老师可以信任。
这次的事件我真的感到抱歉，希望老师可以原谅我，可以认可我认错的态度，我真的已经深刻的反省到我的错误了，希望老师再给我知错就改的机会。也希望同学也要引以为戒，不要犯和我一样愚蠢的错误了，这次的教训真的很大很大。
此致
敬礼！
保证人：
20__年__月__日
寒假学生保证书篇四
各位家长：为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据国家有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，学校与家长签订本责任书。
1、在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人生安全、校舍安全、食品安全和用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。
2、学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，加强对学生进行各方面的安全教育，组织学生观看有关安全教育录像带。
3、学校应制定切实可行的突发事件紧急逃生预案，加强学生对各种突发事件的逃生安全演练，以确保学生在突发事件发生时安全逃生。
1、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，禁止学生骑车上学，确保学生的一切人身财产安全。
2、夏天将至，教育学生不到陆浑渠、池塘等有危险的地方玩耍，以防溺水事故的发生；教育学生放学、上学途中不绕道，放学后要及时回家，不到网吧上网（双休日家长更应注意）、不到建筑工地或渠边玩，不单独外出远行。
3、父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩，不许学生带管制刀具上学，如学生不遵守校纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，一切经济损失由其监护人负责。
4、父母或其它监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动，有事要请假，事毕要消假，学生不能请假的由家长代请，如果无履行请假手续学生未到校上课，所发生的一切事故，学校不负任何责任，责任有父母或其它监护人承担。
5、低年级及幼儿园小朋友，放学和上学父母及其它监护人要负责按时接送，学生请假，家长需亲自到校请假（或向班主任打电话请假），否则，在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其它监护人负责，学校不负任何责任。
6、父母或其它监护人要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其它任何场所的人身及财产安全。
7、学校建议家长要支持学生参加人身平安保险。
我校为了加强对学生安全工作的领导与管理，做到家校合作，分工明确，以达到减少事故，减少伤亡，减少损失的目的，家长要认真贯彻我校下发的学生家长安全责任书，学生在校上课期间由学校负责安全的教育与管理，放学后由家长监护，学校一概不予负责，扎扎实实将学生的安全工作抓紧、抓细、抓实，切不可有丝毫的疏忽和懈怠。学校每学期组织师生进行安全专题讲座，着重强调学生水上安全、交通安全、防火安全、饮食卫生安全、治安安全、在家用电用气用火安全、在外活动安全规定以及有关安全防范常识，不断强化师生的安全意识。同时，学校还要通过开家长会等形式加强跟家长的联系，希望家长认真做好子女的安全教育与防范工作，切实履行好监护人的职责。
1、水上安全：我校周边分布有水库、河流，各家长要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰边戏水玩耍，学校也把它作为学生的一项行为规范和重要要求，进行严格的约束和管理。各家长和社会有关方面要支持与配合，严密关注学生在节假日和学生放学离校期间私自下河、塘、堰戏水、游泳而引发事故的问题，共同做好学生的游泳安全与管理工作。
2、交通安全：我校地处公路路边，规定以下几点请家长认真执行：a、12周岁以下学生不准骑自行车上学，特别不允许学生乘坐农用车、货运车和无牌无照车辆（社会上公称为“黑车”）；b、有牌有照的车辆，也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数，确保学生安全万无一失；c、注意公路行走安全，不在公路边放风筝、打跳、玩耍等。
3、食品卫生安全：我校将通过各种形式的宣传和措施，进一步强化学校卫生管理，培养学生良好的饮食习惯。希望家长要求子女不准到无证无照的餐点就餐，防止各种流行疾病的传播，不喝生水，不吃未经冲洗或去皮的时令水果，不吃不合格食品及霉变食品，以防止食物中毒。
4、传染病预防：各位家长要督促学生按时接种各种传染病疫苗，教育学生注意个人卫生，教育他们生活要有规律，根据季节变化适时增减衣服，在选购食物时要购买新鲜食物，以预防食物中毒。
5、治安安全：教育学生不进游戏厅，严禁学生到网吧上网。不允许学生带易爆、易燃物品以及锋利的刀具进校门。不与社会上不良青年来往，各家长教育好子女认真遵守中小学守则及规范，自己的事情自己做，别人的东西不要拿，洁身自好，自尊自强，做一个讲文明守纪的好学生。
注：此责任书一式二份，学校、家长各一份。此责任书至学生六年级毕业前有效。
年级班学生家长签字（签字家长与学生的隶属关系）
保证人：
年月日
寒假学生保证书篇五
各位家长：为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据国家有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，学校与家长签订本责任书。
1、在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人生安全、校舍安全、食品安全和用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。
2、学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，加强对学生进行各方面的安全教育，组织学生观看有关安全教育录像带。
3、学校应制定切实可行的突发事件紧急逃生预案，加强学生对各种突发事件的逃生安全演练，以确保学生在突发事件发生时安全逃生。
1、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，禁止学生骑车上学，确保学生的一切人身财产安全。
2、夏天将至，教育学生不到陆浑渠、池塘等有危险的地方玩耍，以防溺水事故的发生；教育学生放学、上学途中不绕道，放学后要及时回家，不到网吧上网（双休日家长更应注意）、不到建筑工地或渠边玩，不单独外出远行。
3、父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩，不许学生带管制刀具上学，如学生不遵守校纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，一切经济损失由其监护人负责。
4、父母或其它监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动，有事要请假，事毕要消假，学生不能请假的由家长代请，如果无履行请假手续学生未到校上课，所发生的一切事故，学校不负任何责任，责任有父母或其它监护人承担。
5、低年级及幼儿园小朋友，放学和上学父母及其它监护人要负责按时接送，学生请假，家长需亲自到校请假（或向班主任打电话请假），否则，在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其它监护人负责，学校不负任何责任。
6、父母或其它监护人要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其它任何场所的人身及财产安全。
7、学校建议家长要支持学生参加人身平安保险。
我校为了加强对学生安全工作的领导与管理，做到家校合作，分工明确，以达到减少事故，减少伤亡，减少损失的目的，家长要认真贯彻我校下发的学生家长安全责任书，学生在校上课期间由学校负责安全的教育与管理，放学后由家长监护，学校一概不予负责，扎扎实实将学生的安全工作抓紧、抓细、抓实，切不可有丝毫的疏忽和懈怠。学校每学期组织师生进行安全专题讲座，着重强调学生水上安全、交通安全、防火安全、饮食卫生安全、治安安全、在家用电用气用火安全、在外活动安全规定以及有关安全防范常识，不断强化师生的安全意识。同时，学校还要通过开家长会等形式加强跟家长的联系，希望家长认真做好子女的安全教育与防范工作，切实履行好监护人的职责。
1、水上安全：我校周边分布有水库、河流，各家长要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰边戏水玩耍，学校也把它作为学生的一项行为规范和重要要求，进行严格的约束和管理。各家长和社会有关方面要支持与配合，严密关注学生在节假日和学生放学离校期间私自下河、塘、堰戏水、游泳而引发事故的问题，共同做好学生的游泳安全与管理工作。
2、交通安全：我校地处公路路边，规定以下几点请家长认真执行：a、12周岁以下学生不准骑自行车上学，特别不允许学生乘坐农用车、货运车和无牌无照车辆（社会上公称为“黑车”）；b、有牌有照的车辆，也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数，确保学生安全万无一失；c、注意公路行走安全，不在公路边放风筝、打跳、玩耍等。
3、食品卫生安全：我校将通过各种形式的宣传和措施，进一步强化学校卫生管理，培养学生良好的饮食习惯。希望家长要求子女不准到无证无照的餐点就餐，防止各种流行疾病的传播，不喝生水，不吃未经冲洗或去皮的时令水果，不吃不合格食品及霉变食品，以防止食物中毒。
4、传染病预防：各位家长要督促学生按时接种各种传染病疫苗，教育学生注意个人卫生，教育他们生活要有规律，根据季节变化适时增减衣服，在选购食物时要购买新鲜食物，以预防食物中毒。
5、治安安全：教育学生不进游戏厅，严禁学生到网吧上网。不允许学生带易爆、易燃物品以及锋利的刀具进校门。不与社会上不良青年来往，各家长教育好子女认真遵守中小学守则及规范，自己的事情自己做，别人的东西不要拿，洁身自好，自尊自强，做一个讲文明守纪的好学生。
注：此责任书一式二份，学校、家长各一份。此责任书至学生六年级毕业前有效。
年级班学生家长签字（签字家长与学生的隶属关系）
保证人：
年月日
寒假学生保证书篇六
尊敬的xxx：
学校开学两周，我一而再、再而三地逃学，老师一再强调校规校纪，提醒学生不要违反校规，可我还是违反了，给班级和学校造成了极坏的影响，破坏了学校的管理制度，在同学们中间也造成了不良的影响。由于我一个人的犯错误，有可能造成别的同学的效仿，影响班级纪律性，对学校的纪律也是一种破坏，而且给对自己抱有很大期望的老师，家长也是一种伤害。
现在，经过老师和家长苦口婆心的教导，我深刻认识到了自己的错误，恳请大家相信我能够记取教训，改正错误，把今后的事情加倍努力干好。现在我和我的家长商讨之后，特向学校和班主任做出以下保证：
1、不违反校规校纪。
2、不逃学，不迟到，不缺席。
3、要尊重老师、同学。
4、按时完成作业。
如再有逃跑事件的发生以及违反校规校纪，一切后果与学校及教师无关，后果自负。
此致
敬礼！
保证人：xx
20xx年xx月xx日
寒假学生保证书篇七
尊敬的xxx：
学校开学两周，我一而再、再而三地逃学，老师一再强调校规校纪，提醒学生不要违反校规，可我还是违反了，给班级和学校造成了极坏的影响，破坏了学校的管理制度，在同学们中间也造成了不良的影响。由于我一个人的犯错误，有可能造成别的同学的效仿，影响班级纪律性，对学校的纪律也是一种破坏，而且给对自己抱有很大期望的老师，家长也是一种伤害。
现在，经过老师和家长苦口婆心的教导，我深刻认识到了自己的错误，恳请大家相信我能够记取教训，改正错误，把今后的事情加倍努力干好。现在我和我的家长商讨之后，特向学校和班主任做出以下保证：
1、不违反校规校纪。
2、不逃学，不迟到，不缺席。
3、要尊重老师、同学。
4、按时完成作业。
如再有逃跑事件的发生以及违反校规校纪，一切后果与学校及教师无关，后果自负。
此致
敬礼！
保证人：xx
20xx年xx月xx日
寒假学生保证书篇八
敬爱的老师：
您好！今天，我怀着愧疚和懊悔给您写下这份保证书，以向您表示我在学期间上课讲话不遵守纪律，这种不良行为改正错误的决心！深刻觉悟以及再也不违反学校纪律，做一个遵守学校规则的学生！我非常羞愧！我辜负了父母的期望，老师的教诲，学校的培养。
我非常羞愧，老师的费尽心机教育我们，希望我们能成为一名好学生，成为知识分子！而我的行为让我现在感觉真是惭愧。竟然对老师的教训未能觉悟，不悟详训！平时对这件事的认识不深，导致这样的事情发生，在写这份保证书的同时，我真正意识到了这件事情的严重性和我的错误，违犯了学校规定，再次，我这种行为还在学校同学之间造成了极其坏的影响，破坏了学校的形象。
做为学生本应该听从老师教导，服从老师的安排，尊师重教。而我这种表现，给同学们带了一个坏头，不利于学校学风建设老师是多么关心我们。爱护我们！而我却给老师找烦恼，添麻烦，所以我今后要遵守学校规定，听老师的话，充分领会理解老师对我的要求，并保证不会再有闲言碎语的事情发生。认真上课！希望老师给我改过自新的机会。通过这件事情我深刻的感受到老师对我这种败坏学风的行为心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感谢老师对我这次深刻的教育。
我保证以后尊师重教，上课不搞小动作，不交头接耳！不再有类似的情况发生，不辜负老师对我的期待！我真诚地接受批评，并愿意接受处理。对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，恳请老师原谅我，相信我能够记取教训、改正错误！
此致
敬礼！
保证人：___
20__年__月__日
寒假学生保证书篇九
亲爱的老师和同学们：
我错了！我在课堂上睡觉是不对的。
我在课堂上睡觉不仅影响老师对同学们传授知识，影响了老师的教学情绪，影响了同学们的听课效果，辜负了老师对我的期望，辜负了父母的辛勤劳动，也浪费了自己的宝贵时间。耽误了学习知识的大好年华。
父母辛辛苦苦工作把我送到学校让我学习知识，老师在课堂上一站就是45分钟给我传授知识，不仅劳累还要吃粉笔灰，这么辛苦只是为了让我能够学到知识，今后做一个对社会有用的人，可我却在课堂上睡觉，这是很严重的错误。
发生这种事主要是我在思想上没有重视课堂的神圣和严肃性，思想深处没有端正”学习是为自己学的”这一基本观点，没有深刻认识到老师教学的辛苦和父母的辛劳。没有为自己将来考虑。今后我会端正思想，培养兴趣，彻底改掉这种坏毛病，认真学习，努力上进，为将来成为一个有用的人加油！
希望老师和同学们原谅我，看我今后的行动，监督我，帮助我改掉毛病，和同学们一起进步！
此致
敬礼！
保证人：xx
20xx年xx月xx日
寒假学生保证书篇十
尊敬的老师、学校领导：
我是xx年级xxxx班的学生xxxxxx，因本人多次违反校规校纪，经老师和学校领导多次教育，认识到了自己的错误，并决心对自己以前所犯的错误进行改正。在此，我做出以下两方面的保证。
1、我保证早上起床不睡懒觉，能在早上上课前到教室，晚上也能够在上晚读铃响前回到教室。
2、在回到教室后，作为一个合格的学生，要遵守班规班纪，我保证在学校规定的学习时间内，不影响其他同学的学习，不喧哗，不打闹，不影响老师的常规教学等。
3、当课堂预备铃响的时候，我保证能准时回到教室，不迟到，不早退，不旷课，在课上不睡觉，不扰乱课堂纪律，能专心听老师讲课。
1、在午、晚休的休息时间内，我保证不影响其他同学的休息，不聊天，不打扰，不上网。当其他同学休息时，我也能安静地休息。
2、在班级轮值劳动时，我能尽我的义务去做好劳动，无论班级清洁区还是教室的值日，都能按标准做好清洁。
3、在学校必须要遵守学校的校规校纪，我保证不吸烟，不翻爬围墙，不打架，不欺负同学，不到处惹是生非。
以上是我生活学习经常违反校规校纪所作出的保证，如有再犯或多次违反经老师和学校领导教育未改，我愿意接受老师和校领导作出的处理方案。
20xx年xx月xx日
学生签名：xxxxxx
家长签名：xxxxxx
(科任教师：)xxxxxx
班主任：xxxxxx
寒假学生保证书篇十一
亲爱的教师和同学们：
我错了！我在课堂上睡觉是不对的。
我在课堂上睡觉不仅仅影响教师对同学们传授知识，影响了教师的教学情绪，影响了同学们的听课效果，辜负了教师对我的期望，辜负了父母的辛勤劳动，也浪费了自我的宝贵时间。耽误了学习知识的大好年华。
父母辛辛苦苦工作把我送到学校让我学习知识，教师在课堂上一站就是45分钟给我传授知识，不仅仅劳累还要吃粉笔灰，这么辛苦只是为了让我能够学到知识，今后做一个对社会有用的人，可我却在课堂上睡觉，这是很严重的错误。
发生这种事主要是我在思想上没有重视课堂的神圣和严肃性，思想深处没有端正”学习是为自我学的”这一基本观点，没有深刻认识到教师教学的辛苦和父母的辛劳。没有为自我将来思考。今后我会端正思想，培养兴趣，彻底改掉这种坏毛病，认真学习，努力上进，为将来成为一个有用的人加油！
期望教师和同学们原谅我，看我今后的行动，监督我，帮忙我改掉毛病，和同学们一齐提高！
保证人：xxx
xxx年xx月xx日
寒假学生保证书篇十二
在外实习期间，我清楚明白我既是实习单位的员工又是学校的学生，具有双重身份。我在外实习的目的是全面提高综合素质、努力练好各种技能。
在外实习期间，我保证做到：
一、摆正自我的心态，以学技术和增强适应社会的潜力为目的，不盲目攀比待遇、报酬。
二、严格遵守厂规厂纪，虚心学习。
三、坚决做到吃苦耐劳，专心练好技术。
四、坚决维护学校的声誉，为学校增光添彩。
五、每月写一份实习心得（字数不少于300字），毕业时写一份不少于600字的实习文章。
六、如有紧急事项及时向班主任或学生处反映，不私自离职。
七、同学之间，互相团结、相互关心，在遇到困难和挫折时，多相互鼓励，争取共同圆满完成实习任务。
八、经常与父母、班主任持续联系（至少每周一次），不让父母和教师牵挂。若违反上述条款，后果自负，情节严重时，愿意理解学校处理直至不予毕业。
保证人：
日期：
寒假学生保证书篇十三
在外实习期间，我清楚明白我既是实习单位的员工又是学校的学生，具有双重身份。我在外实习的目的是全面提高综合素质、努力练好各种技能。
在外实习期间，我保证做到：
一、摆正自我的心态，以学技术和增强适应社会的潜力为目的，不盲目攀比待遇、报酬。
二、严格遵守厂规厂纪，虚心学习。
三、坚决做到吃苦耐劳，专心练好技术。
四、坚决维护学校的声誉，为学校增光添彩。
五、每月写一份实习心得（字数不少于300字），毕业时写一份不少于600字的实习文章。
六、如有紧急事项及时向班主任或学生处反映，不私自离职。
七、同学之间，互相团结、相互关心，在遇到困难和挫折时，多相互鼓励，争取共同圆满完成实习任务。
八、经常与父母、班主任持续联系（至少每周一次），不让父母和教师牵挂。若违反上述条款，后果自负，情节严重时，愿意理解学校处理直至不予毕业。
保证人：
日期：
寒假学生保证书篇十四
尊敬的老师、学校领导：
我是xx年级xxxx班的学生xxxxxx，因本人多次违反校规校纪，经老师和学校领导多次教育，认识到了自己的错误，并决心对自己以前所犯的错误进行改正。在此，我做出以下两方面的保证。
1、我保证早上起床不睡懒觉，能在早上上课前到教室，晚上也能够在上晚读铃响前回到教室。
2、在回到教室后，作为一个合格的学生，要遵守班规班纪，我保证在学校规定的学习时间内，不影响其他同学的学习，不喧哗，不打闹，不影响老师的常规教学等。
3、当课堂预备铃响的时候，我保证能准时回到教室，不迟到，不早退，不旷课，在课上不睡觉，不扰乱课堂纪律，能专心听老师讲课。
1、在午、晚休的休息时间内，我保证不影响其他同学的休息，不聊天，不打扰，不上网。当其他同学休息时，我也能安静地休息。
2、在班级轮值劳动时，我能尽我的义务去做好劳动，无论班级清洁区还是教室的值日，都能按标准做好清洁。
3、在学校必须要遵守学校的校规校纪，我保证不吸烟，不翻爬围墙，不打架，不欺负同学，不到处惹是生非。
以上是我生活学习经常违反校规校纪所作出的保证，如有再犯或多次违反经老师和学校领导教育未改，我愿意接受老师和校领导作出的处理方案。
20xx年xx月xx日
学生签名：xxxxxx
家长签名：xxxxxx
(科任教师：)xxxxxx
班主任：xxxxxx
