"葆德医管"绩效考核培训心得体会
编者按：按照全市统一部署，县卫生计生委主任、党组书记王小杰日前带领县级公立医院院长、分管副院长、有关科室负责人参加了省卫生计生委组织的"葆德医管"绩效考核专题培训。培训由国内绩效管理专家、EMBA医院管理硕士周嫘主讲，主题为服务人次法、BSC（即Balanced Score Card,平衡计分卡，源自哈佛大学，是从财务、患者、内部运营、学习与发展四个角度，将组织战略落实为可操作的衡量指标和目标值的一种新型医院绩效管理体系）等内容。现将参训医院撰写的培训心得体会予以刊发，供大家学习交流。
一、服务人次绩效管理体系架构
1.指导思想
以预算绩效为中心，以增量与增效为两大基本点，坚持激励机制与约束机制并重，以服务人次及项目积分为主要手段，调动员工的积极性、主动性和创造性，不断提高工作人员的效率和能力，提高医疗服务质量。考核的内容以工作质量为主，强调公益性、患者满意度和工作效率，导向员工关心提高工作质量，保持医院目标计划的实现。实现绩效工资分配制度变革，充分体现多劳多得、优劳优得。
2.服务人次法绩效管理模式流程
临床以人次、病种、病级为主体；科室评价因素包括科室风险、科室责任、科室业务性质、病种风险、自身风险、业务量价值（包括门诊住院人次、占用床日、成本率等）、劳动强度、工作规律性、科室影响力等；医技以项次、成本、难强度为维度，借鉴RBRVS原理（即"以资源为基础的相对价值".20世纪80年代末，由于考虑到当时的医疗服务市场失灵，医疗收费价格已被扭曲，美国国会通过相关法案，旨在改革当时备受争议的医疗付费办法。此项改革的焦点就是采用以资源投入成本支付取代以收费项目为基础的支付办法），体现医疗服务价值；窗口及后勤服务科室以全院病人规模及窗口工作件次为准；行政以全院病人规模、质量目标达成率、责任倒推为标准；而绩效考核主要针对日常缺陷考核、平衡积分卡方法下关键KPI（即关键绩效指标）考核，进行加分和减分设计，完善约束机制。
3.预算绩效四级分配制度
A绩效工资预算总额：找出总奖金的比值（以前三年平均值、波动峰值及综合服务人次）
B确定临床、医技、行政、后勤及医辅的比例
C核算各科绩效总额
D 科室二次分配
二、绩效分配及考核涉及的重点要素
1.病案首页质量与DRGs（疾病诊断分组）权重测算。病案首页中需要通过ICD-10（疾病诊断编码）导出DRGs的相关信息，并测算出各病种权重，来计算每个医师的工作量和工作效率。这就要求病案首页准确性非常高，同时要求病案统计软件能实现各种数据的准确统计。
2.服务人次的核心——病种因子。分正向因子和负向因子。正向因子包括手术级别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）、操作类别如介入、穿刺、接生等、年龄结构（年龄越大或越小，积分越高）、是否抢救、是否输血、病情（是否告病重、告病危、是否有三种以上诊断、是否合并并发症等）。负向因子包括超低住院日（24小时内、48小时内、72小时内等）、患者评价（是否发生投诉、纠纷、赔付）、医保违规（包括住院日超标或费用超标）、质量监督（包括医疗质量、护理质量、院感质量、用药质量等）。当然，还可以根据医院实际情况增减正向或负向因子。
服务人次的核心：病种分级与分型。通过三线四型法，对病种进行分型。提出了一类病种、优势病种和战略病种的概念。对于一类病种，就是专科病种，如果骨科收治妇科患者就不属于一类病种，不能计入骨科工作量。医院要引导优势病种的例数不断增长，例数越多，专科特色越突出。医师是否有冒险精神取决于医院微观管理机制的引导。
3.医生单元。采用病种运营管理和病人个体差异的病种因子评价体系，来科学有效衡量医生的工作价值。
4.护理单元。采用"RBRVS"理论，以"护理垂直管理"为基础，实现护理单元单独核算。通过护理工作的衡量因素（服务人次、床日数、护理级别、手术级别、病情等）衡量护理人员工作量。
5.利益制度设计。保障利益主体的利益，兼顾道德和他方利益原则。目的是在绩效考核制度设计时要充分考虑到给予临床和大夫温暖。
6.BSC（平衡记分卡）工具。通过十字架列举四大指标：⑴眼前利益（财务类指标）分收入类指标、成本类指标、风险类指标。⑵远期利益（过程管理）分管理创新指标、技术创新指标。专家来医院做多少台手术时，我院能做，技术平移。⑶内部。分质量指标和效率指标（如平均住院日、床位使用率、药占比、床均产值等）。单一统计某个指标会有缺陷和漏洞，如平均住院日会导致临床科室让患者快进快出，床位使用率会导致压床病人增加，让更多不应该待在医院的病人待在医院。而床均产值一般7日内最大收益。⑷外部。分患者满意度、零纠纷（控制在15%以内的科室），科室要有化解纠纷的能力，把纠纷尽量消除在萌芽状态。
三、分享管理理念
1.发展趋势。今后的医院发展将从以往的鼓励医生多看病人，为医院创收、医院快速扩张病床等现象，以及医保、农合患者住院费用按比例报销，医保、农合部门作为资金管理方，无法有效管控资金费用支出，过渡到医保、农合部门作为医疗服务的购买方，将从按病种付费、DRGs（按疾病诊断分组）付费模式入手，逐步规范医院收费行为，限制医疗费用过快和不合理增长，来确保参保资金安全。那么必然倒逼医院改变现有收入结构，规范收费行为，提高劳务收入含金量，减少无效业务收入比例，因此以劳务收入衡量医务人员劳动价值的粗放分奖金式的绩效考核，也就是课件中说的"临床科室收入减支出按比例、行政后勤无考核拿平均奖",这种模式需要彻底打破，新的更加合理的绩效考核模式势在必行。
2.管理制度的设计。必须促使管理部门与被管理部门形成利益冲突的局面，通过权力约束机制引导和推动管理部门规范执行管理。管理部门对被管理部门按A、B、C、D、E五个等级确定考核成绩，考核成绩以A等级（最好）的科室占10%,E等级（最差）的科室也占10%为宜，如果90%的被管理部门成绩都是A等级，那么管理部门的绩效成绩将扣掉50%.同时，为了规避管理过程中的造假、舞弊行为，绩效考核中对管理部门设计一个越级投诉体系，院长对管理部门的绩效考核成绩有一票否决权，通过约束机制确保管理的有效性。
3.预算-加法，管理-减法。如果预算增长7%,但只想增长5%,那就让管理部门把2%罚出来。
4.建立和完善相互监督机制、利益捆绑机制。如果通过医院处罚到个人，效果不明显，会越管越累，比如药占比。可以采取连坐的措施，个人连同科主任、整个科室一起处罚，当个人利益牵涉到整个科室的利益时，大家会相互监督。逐步实现让管理部门成为裁判和监督者，而不是制度的执行者。
5.绩效管理黄金定律：永远不要奢望员工会做你希望的事情，但是员工一定会完成你检查考核的工作。所以，不要让员工站在你的位置替你考虑事情，员工只会因考核而变得优秀。
6.亏损科室的医生、护士奖金一定不能低于行政科室。
7.科主任考核内容。⑴科室内部人员稳定。⑵新技术掌握和应用，分两个层面，一个是引进和实施新技术，另一个是如何让新员工对科室老技术得到尽快的传承。⑶对亚专科分组要有清晰的规划，要有管理创新举措。⑷承担绩效管理的职责。科主任应该多坐门诊，规定每个月几天门诊，如果没完成，年底不能评先进，把门诊病人留在门诊，改变门诊病人到病区就诊的习惯，同时调整医院的管理结构和数据结构（门诊病人与住院病人比、门诊费用与住院费用比等）。
8.目标责任书。科主任年初要制定目标责任书，这是科主任今年做计划、明年做总结的文书。⑴财务类指标、业务规模和业务收入、药占比、门诊病人与住院病人比等。⑵0纠纷，0赔付。⑶效率与质量：单床平均产值、抗菌药物使用等。⑷一类病种管理。总费用、总例数、次均住院费用等。⑸临床路径的开展。病种要从一类病种里选择。⑹技术发展。新技术应用、优势病种、特色病种等。⑺护理服务项目。年底科主任要进行科室运营分析报告。
9.纠纷患者的应对措施。每天早上交班时，对科室的情绪病人要进行床旁交班，结束后护士长留下来安抚患者，如果科室未妥善处理，纠纷提交到医务科时，科室计1次医疗纠纷。医务科未能妥善处理纠纷，提交到副院长时，医务科记1次医疗纠纷。以此往上推，每次纠纷均与绩效挂钩。
10.绩效考核不是算奖金的工具，而是以管理诊断入手，运用SWOT分析（即基于内外部竞争环境和竞争条件下的态势分析），找出医院的优势、劣势、机会、威胁等，制定清晰的战略规划，确定医院的发展愿景、规划目标、阶段性发展目标、核心理念、经营管理理念等，步步为营，逐步实现目标。
11.创新新理论。包括管理类创新和技术类创新。管理类创新，如患者满意度收集率，每月每个科室收集5条不满意事项加以改进，做到真正关注患者的满意度。技术类创新，如技术平移，医院不能做的手术，专家来院做多少台手术后，你能把这项手术做下来。这些都涉及到医院的远期利益，是管理者应该关注的事情。
四、对比总结体会
之前公立医院绩效分配多采用以收入为主导的全成本核算方式。这种方式曾经在激励员工积极性上起到了一定作用，但是其局限性也逐渐显现，已经不能适应医改的需要。医院收支绩效核算模式总体体现的是多收多得，而不能充分体现多劳多得，其主要弊端如下：
1.趋利动机明显
按照收支结余提取绩效工资，促使医务人员产生严重的"趋利"行为，在这个制度下，刺激了大处方、乱检查、过度治疗行为，推动了看病贵。
2.管理幅度较窄
一些医院通过人为调节成本，因此提取比例上调容易下调难。
3.分配不公
收费定价不合理，收入高的科室，收入就多，形成的"结余"就高，公益性特殊性科室绩效长期偏低。
4.医疗服务价格不合理
医疗服务价格定价不合理性较多。按照收支结余提取绩效工资，造成收入先天性不合理，结余自然很难合理。
5.收入拆分不合理
由于医生的收费价格偏低，间接收入拆分不合理，导致收支结余不合理，绩效提取自然不合理。
6.成本核算不合理
按照收支结余，使得一些科室出现"负数",无法体现提供不同医疗服务所需的技术含量和风险。
7.科室需要承担新项目、新技术、新设备的成本费用
科室开展新项目、新技术、买设备，就必须承担成本费用，于是影响科室的积极性，可以不进修的人员就不进修，可买不可买的设备不增加，可开展不可开展的项目不开展，影响了医院服务能力的建设，制约医院的技术发展。
8.不能体现工作效率
收支结余成本核算，考量的是收入的增加，科室奖金数额与工作量间的相关性较差，难以反映实际工作量水平的变化，无法反映各自工作数量和质量。
9.科室之间缺乏可比性
以科室为单位，以收支结余作为统一评价标准，科室间缺乏可比性，各科室的规模水平、人员多少、设备占用、房屋面积占用等，无法充分体现科室资源投入产出，造成绩效工资单一按照收支结余，不能多维度评价。
