社区卫生服务融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体，是满足城市居民基本卫生服务需求的最佳方式，在提供便捷、连续、综合、价廉的卫生服务方面具有很大优势。流动人口较低的受教育程度、不完善的工作保障、不稳定的收入来源限制他们的健康需求和服务利用，而流动人口母婴更是流动人口中的弱势群体，如何充分发挥社区卫生服务机构的作用，为流动人口母婴提供适宜的卫生保健服务，是值得深入研究的重要课题。
为促进流动人口妇幼群体健康，2010年3月-2012年5月，英国救助儿童会在北京、上海、云南昆明和新疆和田4个城市实施流动人口社区母婴健康项目。本文利用该项目基线调查数据，分析了解流动人口妇女对社区卫生服务的知晓度及其与子女的社区服务利用情况，分析影响社区卫生服务利用的相关因素，研究社区卫生服务作为公共卫生和医疗服务体系的基础，探讨社区卫生服务成为流动人口母婴可负担的医疗卫生服务的途径。
1对象与方法
1. 1调查对象北京、上海、昆明、和田4个项目试点城市的流动人口妇女，共456人，选择标准为:①非调查地户籍人口;②在当地居住3个月及以上;③年龄为20 -49周岁;④身边至少有1个0-5岁子女。
1. 2调查方法在各调查地选取流动人口居住较为集中的地区进行随机问卷调查，了解对象个人基本情况、社区卫生服务可及性、服务利用、服务评价以及影响因素等。
1. 3数据处理应用建立数据库，数据经双遍录入和有效性检验后，应用SPSS软件进行分析;统计学分析方法包括统计描述、犷检验、Logistic回归分析等。
2结果
2. 1一般人口学特征456名被调查的流动人口妇女中，71. 49%为汉族;平均年龄29. 80岁;96. 27 %己婚，72. 59%为初中及以上文化程度;农业户口为主(81. 00% ) ; 52. 75%的调查对象只有1个子女，生育2个及以上子女的占47. 25 % ; 76. 97%在本地居住1年以上;55. 00%的调查对象无业，从业者以个体经营为主，占20. 60 % ; 95. 40%的妇女与丈夫、子女同住。
2. 2母婴保健及医疗保障流动人口妇女患病处理方式依次为综合医院(29. 17 % )、自己买药(22. 65 % )、去社区服务中心(16. 67 % )。流动人口年龄最小子女患病后的主要处理方式为专科儿童医院、综合医院，选择社区服务中心的仅占12. 06% 。2010年流动妇女和年龄最小子女平均医疗费用支出为1 220. 13元和1614. 75元。仅22. 40%的妇女和18. 33%的子女就医费可以报销，其中通过合作医疗报销的妇女和子女的比例分别为83. 33%和57. 33 % 。
2. 3社区卫生服务知晓度与可及性87. 90%的流动人口知晓其所在社区/村有社区卫生服务中心，73. 33%的社区服务中心步行20 min内可以到达。调查对象知晓的前3种社区卫生服务内容依次为儿童免疫(85. 29 % )、常见病防治(57. 61 %)和体检(51. 37% )。最主要的方式了解途径是熟人介绍和街道或居委会介绍，1 /3为社区卫生服务中心自身宣传，接近1 /4为偶然得知。
2. 4社区卫生服务利用情况过去半年只有31. 80%的妇女和52. 90%的流动人口子女接受过社区卫生服务，妇女接受的服务内容前3位依次为常见病防治、产前检查、体检和妇幼健康教育咨询。子女接受的服务内容前3位依次为儿童免疫(90. 00% ) ,体检(40. 66%)和常见病防治(32. 37% )。流动人口妇女选择社区卫生服务的原因依位为距离近方便(89.7% )、价格便宜(53. 79%)和服务态度好(51. 03% );对社区卫生服务不了解(20. 22 % )、对医务人员水平不放心(11. 55%)是流动人口不选择社区卫生服务的主要原因。
接受过社区卫生服务的调查对象对隐私保护，医患沟通和服务态度表示满意(含相当满意)的比例分别达到了61. 80% , 52. 00%和51. 20%，对药品价格、服务收费和等候时间表示不满意(含很不满意)的比例分别为67. 60% , 56. 00%和22. 90%。改进建议主要集中于降低药品价格(51. 80%)和减少等候时间(51. 33% )、改善服务态度(42. 76%)和降低服务收费(39.47%)。仅22. 80%的妇女曾经在社区卫生服务中心参加过卫生知识培训。讲座内容主要为儿童保健(76. 02% )、妇女健康(73. 08%)和营养保健(51. 92% )。绝大部分表示能够听懂培训内容(95. 20%)。
2. 5社区卫生服务利用的影响因素
流动人口妇女的民族、户口所在地、来本地时间、收入、年龄不同，社区卫生服务的利用存在明显差异(P0.01)。以妇女本人过去半年是否接受社区卫生服务为应变量，相关因素为自变量，拟和妇女本人过去半年内接受过社区卫生服务的Logistic多元回归模型，分析地区、民族、年龄、文化程度、户口性质、婚姻状况、来本地时间和每月平均月收入等各种因素的影响。结果显示，地区、母亲年龄和民族的影响具有统计学意义(P 0.01)，居住地区不同，流动人口妇女本人去社区卫生服务中心的可能性不同;随着流动人口妇女年龄增加，流动人口妇女去社区卫生服务中心的可能性降低;其他民族流动人口妇女接受社区卫生服务的可能性比汉族高。
母亲年龄、来本地时间和母亲的职业不同，年龄最小的流动人口子女接受社区卫生服务有统计学差异(P0.05)。以妇女年龄最小的子女过去半年是否接受社区卫生服务中心服务为应变量，相关因素为自变量，拟和妇女年龄最小的子女过去半年内接受过社区卫生服务的Logistic多元回归模型，分析地区、民族、年龄、文化程度、户口性质、婚姻状况、来本地时间和每月平均月收入等各种因素的影响。结果显示，居住地区、母亲年龄以及来本地时间的影响具有统计学意义。地区对流动人口妇女最小年龄的子女接受社区卫生服务的可能性存在影响，昆明地区的流动人口妇女最小年龄子女接受社区卫生服务的可能性只有北京的44. 44 %;随流动人口妇女年龄增加，流动人口妇女最小年龄子女去社区卫生服务中心的可能性降低(OR =0. 564, P 原因可能在于高龄组流动人口妇女自我及子女健康管理的意识较差，信息渠道有限，对社区卫生服务了解程度低;流动人口妇女在本地时间越长，带领年龄最小子女去社区卫生服务中心接受服务的可能性越大(OR = 1. 586 , P 0. 01)。
3讨论
3. 1围绕流动人口家庭的卫生服务应被重点关注数据显示，95. 40%的流动人口妇女与丈夫、子女同住，本地居住1年以上的占76. 97 %，全家流动和长期居住态势明显多数妇女的文化水平较低，家庭经济状况不佳，卫生保健意识不足，导致流动人口妇女儿童的卫生保健问题日益突出。流动人口收入低、医疗负担重，77. 60%的妇女和81. 70%的流动人口子女不能报销医疗费用，合作医疗是流动人口母婴仅有的医疗费用报销渠道)，应设立和完善针对流动人口特点的医疗保障制度，为他们提供更多的帮助和救助。社区卫生服务契合了流动人口选择医疗服务时重视的价格因素、服务态度和便捷性。因此要依托社区这一平台，以流动人口的居住地为基本切入点，为流动人口建立健康档案，发放服务联系卡，把向流动人口提供基本卫生保健服务列入社区卫生服务中心的主要工作内容并纳入考核指标，使社区卫生服务成为流动人口获得公共卫生服务的首要选择。
4个城市的社区卫生服务中心的知晓率高( 87. 90 % )，可及性好(73. 33%步行20 min可以到达)，有一定的服务利用率，但主要集中于儿童免疫、常见病防治和体检等几项，妇女的产前保健、产后访视、儿童早教指导等服务利用不足。
3. 2提高社区卫生服务利用率的措施流动人口患病后的处理方式存在地区差异，预期的医疗处理方式直接影响流动人口妇女儿童对社区卫生服务的利用率。各地应根据目标人群的特点以及社区卫生服务利用的相关影响因素，确定社区妇幼保健服务的重点和难点人群，尤其是汉族流动人口妇女、农业户口、跨省流动人群、来本地时间较短的流动人口、高收入人群、高年龄组人群、某些特定职业的流动人口妇女等群体。
3. 2. 1加强宣传针对调查对象对社区卫生服务中心的服务不了解，可利用流动人口在街道办事处/居委会办理相关事务或办理证照等场合，适时发放各类社区卫生服务的宣传材料，或深入外来人口的集居地，利用宣传单、宣传栏、短会、专题讲座等形式向流动人口提供妇幼卫生保健等健康知识，开展妇幼保健与计划免疫的政策宣传，以增进目标人群对社区卫生服务的知晓度，促进服务利用。根据社区卫生服务中心的职能和定位，结合社区提供服务和服务利用情况的差距，除继续保持各自在常见病治疗、儿童防疫和体检方面较高的接受度外，重点加大对妇幼健康教育咨询、产前检查等服务项目的宣传，着力提升流动人口对这些服务的了解，促进服务利用，提升妇女保健水平。
3. 2. 2发挥优势调查对象反映对社区卫生医务人员水平和药价不放心、对药品价格、服务收费和等候时间不满意，流动人口对价格因素评价整体较低。流动人口诉求降低药品价格或与其大部分医疗费用自费有关，在没有医疗保险支撑的情况下，药费负担依然很重。而等候时间过长容易抵消社区卫生服务中心距离近方便的优势。社区卫生服务中心应加强自身的软硬件建设，优化社区卫生服务中心的流程管理，鼓励实行预约制，减少等候时间;提高服务水平，提升流动人口来社区卫生服务中心的服务体验，增进对社区卫生服务的认知度和认可度，以滚雪球的方式扩展社区卫生服务中心的服务人群。
3. 2. 3提高服务可及性，改革社区卫生服务的收费制度建议根据流动人口的支付能力和保健服务需求设计基本的妇幼保健服务包，由政府向社区卫生服务中心购买服务，降低流动人口获得妇幼卫生保健服务的经济门槛，减轻流动人口的就医负担。