医院内部控制系统是新医改形势下公立医院发展的主要基石。建立健全医院内部控制系统，对提高医院管理水平有着极其重要的意义，但在医院内部控制系统实施过程中，仍然存在一些问题，需要进一步完善。本文借鉴内部控制五要素理论，结合某自治区级公立医院实际，分析医院内控现状、问题和原因，并对医院的内部控制系统建设方面提出建议。
一、某自治区级公立医院内部控制系统现状及存在问题
某自治区级公立医院是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复为一体的现代化大型中医医院。该医院的内部控制系统，经过了内部牵制-内部控制-内部结构控制-内部控制整合框架等发展阶段，建立了预算控制、货币资金控制、收入控制、支出控制、工程项目控制等11项内控制度。但是，根据COSO内部控制整体框架五要素的要求，现行内部控制存在制度内容比较宽泛、流程不清晰、可操作性不强、控制效果有限，甚至形同虚设、执行力差等问题。
（一）内部控制环境失衡
2.医院管理的组织架构导致内部控制环境失衡。医院管理者，尤其是医院院长，任命前提条件要求是医疗博士，医疗专家对医院经营管理特别是财务管理方面往往不了解，导致医院决策权、监督权和执行权不清晰，隐藏代理经营高风险。其次，医院尚未按照要求设立总会计师，不仅不符合新的《医院会计制度》以及三级甲等医院评审要求，而且对院长的经济管理决策不能有效提供支持。再次，内部部门的设置和职责不能完全有效满足内部控制环境的要求。尽管设置了独立的审计室机构，但由院长分管负责，与其他职能部门同级别，也接受各院班子成员的领导，在这种情况下，审计部门无形中弱化了监督职能，不能充分发挥其应有的监督管理作用。作为内控环境的重要构成之一的人力资源管理，该院的人力资源部的工作范围还是传统意义上的人事管理，绩效考核体系未健全，对医护人员无法起到有效的激励作用。
（二）医院尚未建立风险评估机制
医院的风险评估是提供符合公认会计原则的财务报告有关风险的确认、分析和管理，涉及到法律、医疗技术、就医环境、人文精神等方方面面。风险评估应注重大型项目事前、事中等测算评价，并贯穿医院所有经营活动的整个过程。从该院的风险评估机制来看，主要的弊端包括：
1.投资风险评估严重不足。一是对重大项目的评估论证不充分。对大项目设备投资通常是在科室主任提出申请，经过医院设备科归纳汇总上报医院领导后，集中召开设备委员会，集中讨论决定设备是否投资，在此过程中，看似有一套严谨的采购流程，各级部门领导都签字审批，但是项目的可行性论证并不充分，基本是一次会议讨论30个项目以上，根本没办法一一充分论证，更没有全面准确的经营数据呈列，决策是否购买设备显然比较仓促，导致设备购进后，资源浪费、重复购置时有发生。二是后续经营跟踪也不充分，设备使用人员培训不足，学科建设未按照预期开展，导致有长期闲置设备，使用率低下，资金回收困难，占用了大额资金，加大了财务风险。
2.未建立风险识别和防范体系。该院尚未建立一套上下相结合的风险识别和防范系统，风险意识较差，风险防范意识较弱。
（三）未全面深入展开控制活动
2006年卫生部制定的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》中，明确要求对医疗机构的经济活动的有效设计应包括预算控制、监测收入和支出管理、货币资金管理和药品库存管理、固定资产管理、项目管理、对外投资管理、贷款和债务的具体控制活动管理、控制经济业务等事项。从该医院的实际来看，管理流程在业务执行中形同虚设。
1.固定资产管理。一是采购招标询价机制不健全，采购招标委员会成员虽然出席了采购招标，但由于未提前进行市场询价，或者受到医疗专业限制不了解设备技术的影响，招标会变成了市场上的砍价，使得采购招标流于形式，无法达到实质意义上的招标。二是重复购进医疗设备，设备使用率较低，长期闲置，科室间调配不及时，引起资源浪费等现象；
2.库存物资管理。作为医院物资的主要项目的药品，仍采用粗放式管理，没有采用先进的经济批量法等存货管理方法，未建立先进的物流库存管理系统，药库、药房、科室药房之间的链条较长，药品库存量大，每年都在增长，甚至库存增长比例超过了药品收入的增长速度，导致库存存放成本偏大，不仅占用大量资金，而且药品毁损风险增高，增加应付账款等资金成本，增加医院资产负债率，增加财务风险，给医院带来了较大的管理隐患。
3.预算管理。尚未实施实质上的全面预算管理，一方面，部门预算还停留在应付上级主管部门的要求，没有形成医院自身对加强部门预算的内在动力和要求；另一方面，部门预算仍是以财政资金为主，没有将部门预算覆盖到医院所有的资金管理。因此，部门预算基本上由财务部门闭门完成预算，与业务部门的实际情况、与医院的战略管理等相差甚远。预算管理深度比较浅，闭环的路径比较短，只纳入了职能部门，未深入到临床科室。预算只是完成主管部门的报表之用，没预算开支与超预算开支是常态。在这种形式下，医院最重要的收入贡献单元和成本单元并未参与到预算管理中，降低了预算的准确性和可控性。
（四）信息与沟通不到位
在信息系统使用过程中，该医院出现了诸多不完善的地方。比如未能合理设置权限，导致不相容岗位混岗现象出现；比如业务流程不能顺畅执行或者不合理；存在违规删除更改原始数据等现象，导致数据背离了经营业务；岗位职责不明确，当传递信息有误时，相互推诿，或者直接归咎于信息系统，导致无人承担责任；更有甚者，不重视数据备份，信息系统存在严重的安全隐患。
（五）监督不到位
该医院设置了独立的审计室机构，并配备了6名审计人员，但是，专业人员较少，无法完成医院审计业务工作量，更不能持续进行内部控制的监督和检测。相关的监督制度执行不到位，可操作性差。目前，审计部门仅限于对各种票据数额的审核，各项工作属于被动状态，不是独立主动工作，没有实质上参与医院经营活动的监督工作，且未建立统一的评价要求和标准，未能健全模式化的评价体系，以至于无法真正起到监督作用。
二、构建医院内部控制体系的建议
（一）完善资产控制系统
医院固定资产在医院资产中占很大比重，现代医院对固定资产的内部控制已逐渐从单纯的维护固定资产的安全完整性，扩大至与合理配置和有效使用并重的阶段，对医院固定资产管理提出以下几点建议：
6.在设备使用效率方面：建议增设设备使用效率评估系统，该系统建立在医院信息系统的基础上，采集设备收入、折旧、维护费等日常收入支出数据，核算资产使用率，计算资产投资收益效益情况，从而为下次采购前可行性分析提供数据支持。
货币资金作为医院流动性最强的资产，也是最容易出现高风险的环节，应高度重视对货币资金的管控，建议做到以下几点：
（二）建立健全物流库存控制系统
以计算机信息系统技术支持，建立现代科学的物流库存控制系统，合理配置医院库存物资等资源。结合ABC库存分类法和关键因素分析法，把库存物资实施分类管理，运用现代物流技术，采用定量订货法和定期订货法相结合的库存控制模型，可以起到在保障物资供应的前提下，控制库存物资品种和库存量，减少库存物资保管成本，降低库存物资损耗风险，减少资金占用，向“零库存”管理迈进。
（三）深化全面预算控制系统
建议全面预算管理深入到全院各个科室，全员参与。在预算考核环节中，应当建立预算考核制度，定期组织和通报执行预算情况考核。以预算为基础的考核评价是内部控制重要环节；以内部控制管理为核心，兼顾岗位、部门及其他评价的预算指标，作为医院内控考核指标，并与绩效管理相结合，在绩效管理中纳入预算考核结果。
（四）建立绩效管理控制系统
建议在医院绩效管理中运用平衡计分卡。平衡计分卡运用的前提是要确定医院的战略目标和分析医院管理现状，将医院的发展战略分解成平衡计分卡对于领先指标的关注，使医院更关注于过程，而不仅仅是事后的结果。这有助于提高企业的管理水平，以获得更好的财务结果。某医院要实施院科两级绩效管理，并分成两条线进行。第一条线要求把医院的总体战略目标分成各科室的目标；第二条线是把院级的绩效管理推广到科室主任/护士长绩效管理，从而为实现全员绩效管理奠定基础。其次，建立某医院战略地图、绩效管理构架和创建医院平衡计分卡绩效指标系统。
（五）构建沟通渠道，加强信息系统建设
该医院目前的信息系统，只是在计算机信息系统上加大了投入力度，基本实现无纸化办公，如医院OA系统、HIS系统、电子病历等等，但是没能适应目前信息化发展以及互联网高速发展的时代步伐。如，首先应当建立正式的沟通渠道，可设立院长信箱、邮箱、微信、微博等交流工具或者定期院长接待开放日等方式。正式沟通渠道的建立，可以防止信息不对称，降低信息失真的风险，而且员工可感觉到领导对员工信任和真诚的诚意，让员工有主人翁的心态投入工作，从而将所有这些问题和解决方案提供出来。其次，医院管理层特别是高层医院管理者应该定期深入医院基层，走到最基层的群众队伍中，包括离退休人员当中，这样可以缓解管与干的矛盾，有利于管理层与一线员工的相互了解，既加深了感情又能获取真实的信息。再次，继续完善医院信息系统建设，防控信息系统的薄弱环节。
（六）搭建多种监督方式，加强监督
应建立和健全监督机制。采取多种监督方式结合（如职代会、外部审计）等，持续监督医院内控执行情况；对“三重一大”经济事项或项目，坚决执行集体决策方式。继续加强内部审计队伍建设，配备具有专业、高素质的审计人员，努力提升审计人员整体综合素质，提高审计部在职能部的地位。按照独立性原则，定期外聘外部审计，预防审计风险，采取多种监督方式相结合，实施多方面多角度监督，为医院内部控制系统的进一步完善提供重要保障。
