【摘 要】 本文在分析国家基本药物制度实施过程存在问题的基础上，提出了有针对性的建议：加快推进补偿机制改革，建立合理稳定的补偿渠道和补偿方式；推行基层医疗卫生机构综合改革；因地制宜增补基本药物目录，降低药品价格；加强基本药物制度政策宣传力度，提高知晓率和理解力。
【关键词】 基本药物制度；执行过程；存在问题；建议
建立国家基本药物制度是惠及民生的重大制度创新，是近期医药卫生体制改革的重点和难点。该项制度2010年在陕西省启动实施以来，取得了明显进展和初步效果，在一定程度上降低了农村居民就医经济负担。但也出现了一些问题，影响了基本药物制度实施效果和群众受益程度。
一、存在问题
1、补偿政策标准过低
基本药物制度实施后，彻底改变了乡村两级医疗机构以药品加成收入为主要收入来源的业务模式，使基层医疗机构出现较大的收入缺口，虽然陕西省对于实施基本药物制度的基层医疗机构都制定了相关的补偿政策，但标准过低。调研发现，陕西对乡镇卫生院的补偿机制是按在编在岗人员每人每月200元，对乡村医生是每年每名乡村医生12000元，较低的补偿标准影响了乡镇卫生院的正常运转，造成了乡村两级医疗机构医务人员收入减少，工作积极性和满意度降低。
2、实施基本药物制度的基础条件需要进一步完善
基本药物制度的平稳实施需要农村基层医疗卫生体系良好的基础条件作为保障，但目前农村基层医疗卫生机构仍面临很多问题和挑战。
一是人事制度和分配制度较为滞后。乡镇卫生院未全面实行全员聘用制管理，绩效考核工作开展不规范。目前制定的绩效考核方案仍侧重于对基本医疗数量的考核，间接上延续着多开药、开贵药而多得收入的思想，而缺乏对于基本药物使用、用药规范、服务对象满意度等指标的综合量化系统考核。
二是乡村一体化管理体制尚未完全建立。乡村一体化管理体制没有完善，有些地方也仅是形式上的一体化管理，实施基本药物制度涉及药品采购、配送和价格监管等诸多环节，村卫生室难以独立操作，且不便管理。乡镇卫生院缺乏对村卫生室人员、业务、收费、药品和服务规范等精细化管理，也缺乏调动权力和监管手段，为监督和考核带来一定困难，不能适应乡村全部实施基本药物制度的需要。
3、基本药物品种数量偏少，且价格偏高
普遍反映基本药物目录存在目录内品种数量偏少与目录内药物不常用的情况，影响基层医疗机构临床用药。据基层医疗机构反映307种药品中仅有190多种药品对乡镇卫生院较实用，乡镇卫生院正面临有病无药的考验。同时，由于药品种类缺乏，使很多原来可以开展的诊疗项目无法开展，不但减少了病源和业务收入，同时也造成了部分患者对乡镇卫生院的不理解，认为乡镇卫生院有病不医、推诿病人。
实施基本药物制度的核心目的即通过国家的补偿，削弱乡镇卫生院对药品收入的依赖，对药品实施零差价销售，解决农民“看病难，看病贵”的问题。然而有些地方药品零差率的实施并未真正从根本上减轻患者的负担，药价虚高的情况依然存在。如同一厂家、规格的乳癖消、蛇胆川贝液，现在配送价格分别为22元、2.82元，而之前医院采购价格仅为8元、1.30元。如此一来，零差率后药价不降反升，不但没有减轻居民的负担，反而加重了其药费支出，使得政府的补贴流入到药品流通环节，基层医疗机构也失去了此前拥有的药价优势，进一步减弱了农村居民到基层医疗机构就医的积极性。
4、宣传力度不足，群众基础较为薄弱
一方面，部分农村居民对基本药物普遍存在某些错误观念。如部分农村居民将价格较为低廉的基本药物等同于低效药或过时药，认为“便宜无好货”，甚至主动要求医生使用贵重药物，而对基本药物的认识不足，选择基层医疗机构就医的积极性不高。另一方面，部分农村居民对基层医疗机构药品品种减少也不能完全理解。特别是部分患者较为熟悉的习惯用药，由于现在未在基本药物目录范围内，使患者需要到上级医院或者药店购药，造成患者的不满。住院病人用药的疗效不明显，希望更换药品，但医生没有选择余地，也使患者对医生和基层医疗机构丧失信心，导致病人流失的同时，还加剧了医患关系的紧张程度。
二、对策建议
1、加快推进补偿机制改革，建立合理稳定的补偿渠道和补偿方式
实行国家基本药物制度，明显减轻了群众用药负担，基层医疗机构和农村居民对这项制度普遍比较认可，认为是一项惠民、利民的好政策。但政府财政补偿及时、足额到位是实施基本药物制度的前提条件，将决定基层医疗机构是否有足够的积极性推进改革，也决定了改革之后基层医疗机构能否持续正常运行和发展。
一要建立长期有效的补偿机制，充分利用推行国家基本药物制度的契机，按照深化医改要求，政府统筹安排乡镇卫生院按国家规定核定的基础设施建设、设备购置、人员经费及所承担的公共卫生服务的业务经费，乡镇卫生院离退休人员经费、人员培训和招聘所需支出，由财政部门根据有关政策安排补助。同时，对人员经费进行合理补助，确保基层医疗机构实施基本药物制度后职工的收入总体上不减少并逐年有所增加。
二要多渠道加大对乡村医生的补助力度，建立科学的补偿机制。包括安排一定比例的基本公共卫生服务由村卫生室承担并合理确定经费补助标准、对村卫生室实施国家基本药物制度出现的资金缺口给予合理补助以及通过新型农村合作医疗总额预付补偿等，保证村卫生室网底不破。
2、推行基层医疗卫生机构综合改革
基本药物制度建设，涉及到农村卫生改革的方方面面。因此，加大政府投入和促进机制改革相得益彰，需要大力推进基层医疗机构的综合改革，切实转变“以药养医”的运行机制，建立科学的绩效考核机制，促进其健康、可持续发展。
首先，推进人事制度和分配制度改革。要科学核定人员编制。实行全员聘用。卫生院院长实行公开招聘，实行任期目标责任制。深化收入分配制度改革，建立科学有效的基层医疗机构绩效考核机制，以基本药物使用和医疗服务质量为核心，以服务对象满意度、居民健康状况改善等指标对基层医疗机构进行综合量化考核，建立以岗位责任和绩效为基础的考核制度。考核结果与乡镇卫生院绩效工资发放和乡村医生补助挂钩，并作为岗位聘任的依据。
其次，建全和完善乡村一体化管理体制，实现基本药物制度乡村联动，重点依托乡镇卫生院对村卫生室实行人员统一调配、账务统一管理和工资统一发放的三统一政策等规范管理，实行乡村医生考核聘任制，对乡村医生考核和建立劳动聘用关系。
第三，明确基层医疗卫生机构的功能定位，积极转变服务模式和运行机制。明确基层医疗机构以提供基本公共卫生服务和基本医疗服务为主的功能和服务范围，以保障人民健康为中心，优化服务流程，主动、全面、均等、连续、有针对性地为农村居民综合提供公共卫生和基本医疗服务。
3、因地制宜增补基本药物目录，降低药品价格
在符合国家医改政策的前提下，结合陕西疾病谱的具体情况以及医疗机构和患者的用药需求，在国家基本药物目录的基础上，合理增加省增补药品，并建立基本药物目录与现有的医保和新农合报销目录的有效衔接，以满足患者基本用药需求和健康权益，促进基层医疗卫生事业的发展。
4、加强基本药物制度政策宣传力度，提高知晓率和理解力
建议进一步加强对基层卫生技术人员和公众的宣传教育。一方面，通过各种媒体，如网络、电视、广播、报纸等多种形式，广泛开展合理用药舆论宣传与教育引导工作，普及合理用药常识，引导群众转变用药习惯，使群众愿意接受基本用药。另一方面，加强对基层医疗机构医药卫生人员国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集、基本药物业务技能和合理用药的培训及考核，促进临床首选和规范使用基本药物。同时，加强对基层医疗卫生机构和医务人员的用药行为的监管，避免滥用药物，提高合理用药水平。
