矿山名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
转让申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（印章）
受让人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（印章）
填表时间：＿＿＿＿ 年＿＿＿＿ 月 ＿＿＿＿ 日
一、填表说明
1 、本申请书一式四份，要求字迹清晰、工整。不收复印件。
2 、“转让申请人”即采矿权人。转让申请人或受让人为法人的，填法人名称；为自然人的，填自然人名称。
3 、 “矿山名称”即采矿许可证上登记的矿山名称。
4 、“法定代表人”由法定代表人填写并盖印章。
5 、 “经济类型”是指国有、集体、私营、个体、联营、股份制、外商投资、港澳台投资经济等。
6 、 “采矿权获得时间及方式”指转让申请人获得该采矿权的时间及方式。“方式”指从国家直接获得、转让获得及有偿、无偿等情况。
7 、 “采矿权转让原因和方式”中，“转让方式”可填出售、作价出资等。
8 、 “采矿权评估值”是指经国务院地质矿产主管部门确认的评估结果。“评估机构名称”是指由国务院地质矿产主管部门会同国务院国有资产管理部门认定的评估机构名称。“评估机构资格证号”指由探矿权、采矿权评估机构管理机关颁发的资格证书上的资格证号码。如为非国家出资勘查形成的采矿权，以上三项内容可不填写。
9 、 “采矿权价款缴纳方式”可填一次性缴纳、分期缴纳、作价出资或其他方式。
10 、申请人若无上级主管部门，“转让申请人上级主管部门意见”栏可不填写。
二、转让申请所必须附具的材料
( 一 ) 转让申请人
1 、采矿许可证复印件。
2 、由采矿登记机关出具的转让申请人按规定缴纳采矿权使用费及采矿权价款的证明材料。
3 、由矿产资源补偿费征收管理机关出具的有关矿产资源补偿费缴纳情况的证明材料。
4 、由资源税征收管理部门出具的资源税缴纳情况的证明材料。
5 、由有关地质矿产主管部门出具的采矿权无争议的证明材料。
6 、转让申请人和受让人签订的采矿权转让合同。
7 、矿区范围图以及地理位置示意图，后者图幅大小要求为 a4(21omm × 297mm 〉。
8 、矿产资源开发利用情况报告。
9 、评估报告和评估结果确认文件。若为非国家出资勘查形成的采矿权 , 可不附具。
10 、申请转让的采矿权为再次转让的 , 应附具原转让审批文件复印件。
( 二 ) 受让人
1 、矿山企业法人证明复印件。
2 、能满足该项采矿投入的资信证明。
3 、受让人资质条件的其它证明材料。
以上材料除恃别注明者外，均为原件。
受让人
法定代表人
（签章）
经济
类型
地 址
电 话
传真
邮政编码
开户银行
帐号
准备投资规模
万元
预期建
矿时间
预期开
采规模
受让人的资质条件
资金
条件
技术
条件
设备
条件
转让
申请人
上级主管
部门意见
（印章） 年 月 日
审批机关意见
（印章） 年 月 日
转让申请人
法定代表人
（签章）
经济
类型
地 址
电 话
传真
邮政编码
开户银行
帐 号
采矿权获得
时间及方式
采矿权转让
原因及方式
采 矿
许可证
证号
发证机关
有效
期限
自 年 月 日至 年 月 日
采矿权评估值
万元
转让合同中的采矿权转让价格
万元
评估机
构名称
评估机构
资格证号
矿山企业采矿生产开始时间
年 月 日
应缴纳的采
矿权使用费
万元
经有关部门批准减免的采矿权使用费
万元
实际缴纳的
采矿权使用费
万元
应缴纳的矿产资源补偿费
万元
经有关部门
批准减免的
矿产资源补偿费
万元
实际缴纳的矿产资源补偿费
万元
应缴纳的
资源税
万元
经有关部门批准
减免的资源税
万元
实际缴纳
的资源税
万元
应缴纳的采
矿权价款
万元
经有关部门批准
减免的采矿权价款
万元
实际缴纳的
采矿权价款
万元
采矿权属
有无争议
采矿权价款
缴纳方式
矿区面积
平方公里
地理位置
