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简单工伤赔偿协议书篇一
乙方（工人）：___________________________________
乙方于____________年____________月____________日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元（大写：人民币________________________元整），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____________元（大写：________________________）。
3、本协议签订后____________日内，甲方向乙方支付人民币____________元（大写：________________________），余款人民币____________元（大写：________________________）于____________付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的____________%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的.全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的____________%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式____________份，甲乙双方各执____________份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（签章）：____________________________乙方（签章）：_______________________________
联系电话：______________________________联系电话：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
简单工伤赔偿协议书篇二
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于年月日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币：玖万陆千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的.法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
简单工伤赔偿协议书篇三
协议人(以下简称甲方)：xxxxx厂
协议人(以下简称乙方)：xxx
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎 受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗 日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 元整(￥： 元);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日
____年____月____日
简单工伤赔偿协议书篇四
甲方：_______________公司
法定代表人：______，职务：______
乙方：1、______，______之妻。身份证号码：______________。
2、______，______之子，身份证号码：______________。
3、______，______之父。身份证号码：______________。
4、______，______之母。身份证号码：______________。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于____________年___月___日发生工伤事故，因医治无效于____________年___月______日死亡。______，性别 ， 岁，身份证号码：________________，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：______，年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
母亲：______，年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
配偶：年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
子女：年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于_________工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限：
甲方于____________年___月______日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：_________人民币 元，_________人民币 元，_________人民币 元，_________人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的'，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为_________的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。
甲方(签章)： __________________
乙方签字：__________________
__________年__________ 月__________ 日
附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。
简单工伤赔偿协议书篇五
协议书编号：
兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工_____(□男□女，出生年月日：_____ ，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____ 。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。
20_____年月日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____ 。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
20年月_____日，_____ 劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为 劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达 《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系 。双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的.所有医疗、
护理及其他相关费用。
第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计
为(rmb)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。
第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)_____元_____( _____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。
第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可
获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向
有关部门备案一份。
用人单位(甲方)：
代表：(签字)签署日期：20年月日
劳动者(乙方)：(签字)签署日期：20年月日
简单工伤赔偿协议书篇六
甲方：__公司。
法定代表人：
乙方：__，男，身份证号：，住__
甲乙双方于 年 月 日，就乙方在甲方工伤赔偿一事，经平等、友好协商，自愿达成如下协议，双方共同遵守：
一、甲乙双方共同确认，乙方在甲方工地所受的伤为工伤;
二、甲乙双方共同确认，以__司法鉴定中心作出的鉴定结论为准，即乙方为__级伤残;
三、甲方总计赔偿乙方金额：包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金营养费及经济补偿等全部工伤待遇各项费用(不包括甲方已垫支的医疗费),合计人民币：__(大写：__)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在签订本协议时，实际应向乙方一次性支付：__元(大写：__圆正)。
四、甲、乙双方签订本协议后，任何时间、任何情况下，乙方均无权就本工伤一事向__公司提出其他任何要求;
五、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定的权利。
六、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的`情况下签订本协议。
七、双方认为需要约定的其他事项：
1、
2、
八、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第三条约定的__元赔款起生效。
甲方：__公司 乙方：
代表人：
年 月 日 年 月 日
简单工伤赔偿协议书篇七
协议方:xxxx公司(以下简称甲方)
协议方:xxxx公司(以下简称乙方)
xxxx年x月x日,甲方委托乙方将xx货物汽运发运到重庆,乙方擅自变更运输方式,在运输装卸过程中又不慎致货物受损,造成直接货物损失人民币xxx元,且延误了xx天，现收货方要求甲方赔偿损失xxxxx元。经协商，甲乙双方达成如下协议条款，共同遵守：
一、乙方愿意于xxxx年x月x日一次性赔偿甲方人民币xxxxx元，以作为甲方对收货方的赔偿，甲方表示同意。
二、甲方同意本协议第一条履行完毕后，放弃对乙方其它责任的追究。
三、本协议自双方签字盖章之日生效。如任何一方违约，需向守约方支付违约金人民币xxxx元。
四、本协议一式两份，双方各执一份。
协议人：（甲方盖章） 协议人：（乙方盖章）
法定代表人或委托代理人：（签字）
法定代表人或委托代理人：（签字）
签订时间： 签订时间：
简单工伤赔偿协议书篇八
甲方：________身份证号：________________
乙方：________________身份证号：________
就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的.和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元（大写：________）。
2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。
3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方（盖章）签字：________乙方（手印）签字：________
________年________月________日________年________月________日
简单工伤赔偿协议书篇九
甲方：用人单位
乙方：（死者配偶、子女、死者父母）
鉴于：
死者姓名（ 性别，出生年月日，公民身份证号， ）系甲方员工，于 20xx 年 月 日因 疾病送医，并于20xx年 月 日医治无效死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲方现以工亡标准，并依据《工伤保险条例》等法律法规所规定的费用与乙方达成赔偿协议如下：
1、乙方已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，十分清楚十分明白本协议所约定的权利义务，并在自愿的基础上签订本协议。
2、乙方承诺：乙方为所有有权赔偿权利主体，若出现其它有权赔偿权利主体，则一次性工亡赔偿金乙方承诺与该权利主体之间进行再分配。
3、协议双方确认，死者治疗费用业已由甲方予以支付。现双方协议甲方向乙方另行赔偿 元，该费用包括但不限于丧葬补助金元，供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金等 。
4、除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
5、具体赔偿方式为：本协议生效后，由甲方于 内向乙方指定银行帐号支付全部赔偿费用。
6、乙方指定帐号，开户人： ，开户行： ，开户帐号：
7、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的`民事赔偿要求。
7、乙方不得在任何场合任何时间任何地点以任何方式诋毁、侮辱、损害甲方的企业形象；亦不得以任何形式向有关政府部门或司法机关申诉、投诉、仲裁或诉讼。
8、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币元作为违约金。
9、协议任何一方违约，则应向协议相对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、律师费等。
10、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决，否则则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。
11、本协议一式 份，甲方执 份，乙方执 份。本协议双方签字盖章后生效，未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；
12、乙方须提供乙方身份证、结婚证、户口本等可以证明死者继承人的身份的证件作为本协议附件。
甲方：
法定代表人或授权代表签字： 签订日期： 年 月 日 乙方：
签订日期： 年 月 日
简单工伤赔偿协议书篇十
甲方(单位)：
乙方(雇员)： 男，岁，身份证号：
乙方于 年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。 年 月 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为 （例如工伤）赔偿协议。
2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币 ），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的'后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（盖章）签字： 乙方（手印）签字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
简单工伤赔偿协议书篇十一
甲方(单位)：
乙方(雇员)： 身份证号：
乙方于20xx年10 月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年3 月28 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。
2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 60000 元(大写： 陆万元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的`方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(手印)签字： 乙方(手印)签字：
中间人签字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
简单工伤赔偿协议书篇十二
甲方：
1、___________，___________之子。
2、___________，___________之夫。身份证号码：___________。
3、____________，___________之母。
乙方：__有限责任公司
法定代表人：___________，职务：__。
丙方：___________，身份证号码：___________。
甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日发生工伤事故，因医治无效于___________年___________月___________日死亡。为妥善解决___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）
乙方向甲方之____________支付赔偿金壹万元；向甲方之____________、____________支付赔偿金___________元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
___________年___________月___________日前支付___________全部赔偿金壹万元，支付___________、____________部分赔偿金伍万元；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部赔偿金___________元。
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的.两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：___________
时间：
乙方签字盖章：___________
时间：
丙方签字：___________
时间：
简单工伤赔偿协议书篇十三
甲方： 公司
乙方： 身份证号：
为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、乙方被甲方聘为职工， 年 月 日乙方在工作时因自己不慎 受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费 元、医院收据 元、生活补助 元、护理费 元、交通费 元，共计 元，上述款项已由甲方全部支付。
二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的'挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计 元整;该款于本协议签订 日内一次性付清。
四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。
五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。
七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。
甲 方：
乙 方：
见证人：
年 月 日
简单工伤赔偿协议书篇十四
协议编号：xxxxx
兹有：用人单位———————xxx有限公司（以下简称甲方）与其单位职工—————xx（男，出生年月日：x年x月x日，身份证号码：xxxx，户籍地址：xx省xx市xx村，籍贯：xx，以下简称乙方）自xx年xx月xx日起开始发生劳动合同关系。
x年x月x日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果（身体部位）受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。乙方工伤医疗期届满后，经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“x级伤残”。
基于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动合同关系。双方协定自年x月x日起，终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经向乙方交付“园区公积金管理中心”支付的“一次性伤残补助金”，其数额为乙方本人x个月的工资，即人民币元整（￥）。
第二条：甲方于本合同签署之日起三个月内，应向乙方支付“一次性工伤医疗补助金”和“伤残就业补助金”等工伤待遇，该款项之金额合计为人民币。
第三条：乙方同意甲方分三次支付本协议“第二条”规定的款项，其中本协议签署时支付人民币，x年x月末再支付人民币，x年x月末再支付人民币。乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。
第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的`其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向
有关部门备案一份。
用人单位（甲方）：（盖章）
代表：（签字）
劳动者（乙方）：（签字）
签署日期：年月日
