____________［ ］号
申 请 人：姓名______年龄______性别____住址__________________________。（法人或者其他组织名称______________________________住址______________________________________________法定代表人或者主要负责人姓名__________）。
委托代理人：姓名______住址____________________________。
被申请人：名称____________________________住址____________
____________________________________________________。
第 三 人：姓名______住址____________________________。
委托代理人：姓名______住址____________________________。
申请人不服被申请人的______________________（具体行政行为），于____年____月____日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。
申请人请求：______________________________________。
申请人称，________________________________________。
被申请人称，______________________________________。
经查，____________________________________________。
本机关认为：______________________________（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律是否正确，程序是否合法，内容是否适当）。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，本机关决定如下：__________________________________________________________________________。
（符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向____________人民法院提起行政诉讼。）
法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决，申请人、被申请人或者第三人应于_____年_____月____日前履行。）
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
