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医疗申请书格式篇一
您好！
我xxx，男，汉族，现年18岁，xx村人，现居住于xxxxx。
我自两年前患肾病以来，一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常身上浮肿，腰酸悲痛，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为严重肾病，肝肿大和肺水肿等综合病症，两年以来，先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明解放军总医院治疗，现已用去一万二千八百元之多，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。为了付清家庭背负债务，特向民政部门申请医疗救助为谢！
此致
敬礼！
申请人：
日期：xx年xx月xx日
医疗申请书格式篇二
尊敬的民政局领导：
我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的'疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。
此致
敬礼!
申请人：
20**年**月**日。
医疗申请书格式篇三
__人民政府民政办：
我___，男，住长塘村又泥冲，现年76岁，家庭成员2人。
20__年11月2日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。
因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。因此向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮助为盼。
谢谢!
此致
敬礼!
申请人：申请书模板。
__年__月__日。
医疗申请书格式篇四
法定代表人：______________。
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由。
申请人于________年________月________日入住被申请人妇产科分娩，于________日________时________分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，________时________分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至________时________分,被申请人才迟迟告知申请人建议转________市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至________时，被申请人才迟迟办理转至_______________市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：
三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到________市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
此致
_______________市卫生局。
________年________月________日。
医疗申请书格式篇五
__人民政府办：
申请人__,男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住__镇__村民委员会__小组__号。本人小儿因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在__医院、__县里中医院、__县老医院以及市医院进行检查治疗。最终在__州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：
首先在__医院医药费共用980元，其次在__县中医院医药费共用1448元，再次在__县老医院医药费共用2307元。最后在__州医院医药费共用去11590元。期间亲属为照顾患儿的交通费、住宿费、生活费共用去3600元。患儿医药费总共用16471.3元，交通护理费用3600元。两项就花了20071.3元。因本人家庭收入非常困难，妻子一直在家中照顾老母亲，女儿还在幼儿园上学。仅仅靠我一人之力，我在__单位上班，工资每月3000多元。所以无力承担本次的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备之力德尔。现无法承担这样的大病治疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗，现本人已经欠下了重重债务，其中还有后期的化疗治疗将更加昂贵的医药费用。因此，本人特向__镇人民政府办申请大病医疗救助，望贵单位给予我儿大病救助！本人以及全家老小对贵单位的帮助感激不尽！
此致
敬礼
申请人：__。
__年x月x日。
医疗申请书格式篇六
尊敬的乡民政领导：
本人潘xx，女，1948年10月出生，xx县xx村坡辉屯人，经县人民医院和xx市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。
现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透，每一次血透费用560元，现已花去医药费及各种费用叁万多元。
由于本人家庭困难没有固定经济来源，度日艰难，无法解决医疗费用，因此特向民政部门申请医疗救助，解决自己的实际困难，恳请各位领导希给予支持和救助为盼。
此致
敬礼!
xuexila。
20xx年x月x日。
医疗申请书格式篇七
地址：________________联系电话：________________。
申请事项。
事实和理由。
________________年________________月________________日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________________年________________月________________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________________年________________月________________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20__年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，________________年________________月________________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，________________年________________月________________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
________________法院。
医疗申请书格式篇八
生病了的困难职工，可以向有关单位申请医疗救助金。下面是本站小编为大家精心整理的困难职工医疗救助。
申请书。
希望能给您带来帮助。
尊敬的乡民政领导：
本人潘，女，1948年10月出生，xx县xx村坡辉屯人，经县人民医院和xx市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。
现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透，每一次血透费用560元，现已花去医药费及各种费用叁万多元。
由于本人家庭困难没有固定经济来源，度日艰难，无法解决医疗费用，因此特向民政部门申请医疗救助，解决自己的实际困难，恳请各位领导希给予支持和救助为盼。
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
尊敬的县民政局领导：
我叫，男，现年42岁，家庭人口4人，耕地1.5亩，居住xx县xx乡xx村组，地处偏僻，环境恶劣，生产单一，经济落后，家庭经济困难，全家4口人仅靠耕种1.5亩田土维持生计。
本人常年患有哮喘、心脏等疾病，不能正常参加生产劳动，家庭重担全依靠妻子1人承担，每年除去田地的微薄收入外，家里几乎没有其他的收入，近年看病花去不少钱，加之前几年安排父亲后事欠下一大笔债，现在家庭经济困难。
近年来，我的病情越来越加重，多次求医治疗，均不见效果，最后到县人民医院检查化验，确诊本人患有肺气肿、肺大泡、肝腹水、心脏心包增厚积液、胸腔积液等多种疾病，多次住院治疗，目前病情有所好转。
为了看病治疗，我早已是负债累累，可以借的亲朋好友逐个借遍了，更甚的是为了帮我治病，年迈的母亲和在家务农的亲弟姊妹们节衣缩食、东凑西借出钱帮助我开支医药费。近2年看病先后花去医疗费5万多元，除合作医疗报销外，还欠2万余元的外债。手术后我体弱多病，还需要长期治疗，我是家里的主要劳动力，不但不能从事体力劳动，而且需要有人来照料我和2个孩子，且母亲还需要供养。
目前，家里出现前所未有的困境，生活窘迫，贫困潦倒。因此，特向县民政部门提出申请，恳请县民政领导考虑我家的实际情况，给予一定的民政医疗补助金救助，本人不胜感激!
特此申请。
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
尊敬的xx镇政府及民政部门领导：
我，男，汉族，现年18岁，七舍村五组人，现居住于七舍村街上五组。
我自两年前患肾病以来，一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。
20xx年7月份以来，经常身上浮肿，腰酸悲痛，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为严重肾病，肝肿大和肺水肿等综合病症，两年以来，先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明解放军总医院治疗，现已用去一万二千八百元之多，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
为了付清家庭背负债务，特向民政部门申请医疗救助为谢!
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
xx县民政局：
我是xx县xx村民张，男，汉族，现年39岁。我夫妻俩共生育一男一女，男孩，张凯，1995年7月16日生。
20xx年5月，因被一辆摩托车撞伤以致留下后遗症，于20xx年6月发现癫痫症状，每星期发作3—4次，多次在本县多家医院治疗均不见效果，白白花费上万元的医药费，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方设法，到处借钱求医，后来打听到福建省漳州市兰光医院擅长医治此类疾病，我于20xx年3月份把孩子送到该医院就诊，经各方面的检查化验，确诊为癫痫病。
在漳州市兰光医院治疗将近一星期后，于4月4日分别在孩子头部左右两处作了手术，光医疗费和手术费就花去8835.8元(其中手术费3600元)。
为此我家现在还欠着将近3万元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入，3万元的债务不是一个小数字，因此特向县民政部门提出申请，希望县民政部门能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼!
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
尊敬的公司领导：
我是本公司职工：，今年57岁，参加工作40余年。20xx年6月我在川医被查出前列腺癌中晚期。当得知这个沉痛的消息时我们全家以泪洗面，我的内心无比难受，但是想到关怀我的家人，我还是振作了起来，坚强地和病魔进行抗争。
在过去的大半年里我一直辗转在医院和家里之间，我以乐观和坚强的心态面对人生困境。癌症的治疗费和后期的医药费用极高，每个月都需要约7000元的治疗费。目前我家里四代同堂，孩子的事业才刚刚起步，没有积蓄，孩子们把孙子还嘱托我老俩代为抚养，家中还有高龄母亲，一家人开销甚大。目前，我家里为了我的治疗费用进退两难。
现将我的困难如实说明，我是单位的老员工，在过去的40年时间里，我将我的青春奉献给了国家的石油事业。我现在本想好好安享晚年，共叙天伦，但病魔却对我如此无情。目前我家人在精神上给予了我无限关怀，让我倍受鼓舞，我也决定要继续顽强和病魔抗争下去。希望单位领导能够考虑我实际困难，给予我适当困难补助，让我顺利度过人生难关。
此致
敬礼
申请人：
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医疗申请书格式篇九
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：_________________。
联系方式：_________________。
申请事项。
事实和理由。
__________年__________月__________日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年__________月__________日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为19.5h。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(cre)正常参考范围：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常参考范围：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮与肌酐比值(bun/cre)正常参考范围：_________________15～24：_________________1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年__________月__________日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
_______________区卫生局。
申请人：_________________。
__________年__________月__________日。
申请人的受托人：_________________。
联系方式：_________________。
