一、控烟知识纳入教学内容
① 健康教育课 ②生物课 ③生化课 ④语文课 ⑤数学课 ⑥美术课 ⑦其它
二、学生参与控烟教育的形式
① 主题班会 ②同伴教育 ③科普教育 ④参与社区的控烟宣传活动 ⑤其它
三、组织拒吸第一支烟的签名活动情况
① 近年来连续开展签名活动 ②组织过一、二次 ③从未组织过
四、开展致亲人戒烟一封信活动的情况
（一）组织情况
1、近三年来组织的情况
①一次 ②二次 ③三次 ④三次以上 ⑤从未开展（调查结束）
2、在三年开展活动中学生与家长的参与情况
①参加活动的班级数
②参加活动的学生数
③家长参与活动的反馈数
（二）活动的效果
1、对创建无烟学校的影响
（1）有利于争取家长支持无烟学校的创建
①非常重要 ②重要 ③没关系 ④无所谓
（2）扩大无烟学校创建活动的教育影响
①非常重要 ②重要 ③没关系 ④无所谓
2、学生参与活动的态度与作用
（1）加深学生对吸烟有害健康的认识
①非常重要 ②重要 ③没关系 ④无所谓
（2）有利于学生与家长之间对控烟知识的交流
①非常重要 ②重要 ③没关系 ④无所谓
（3）活动对家长的吸烟行为起到劝导作用
①非常重要 ②重要 ③没关系 ④无所谓
（4）学生仅仅是为了完成学校布置的任务
①非常认真 ②认真 ③不认真 ④无所谓
3、家长参与活动的态度
（1）表示戒烟或不在孩子面前吸烟
①非常支持 ②支持 ③做不到 ④无所谓
（2）家长在校园内做到不吸
①非常支持 ②支持 ③做不到 ④无所谓
4、学校对开展此项活动的认识
（1）有助于对学生开展吸烟有害健康的教育
①非常重要 ②重要 ③一般 ④作用不大 ⑤无所谓
（2）是对学生参与控烟教育的一种教育方法
①非常重要 ②重要 ③一般 ④作用不大 ⑤无所谓
（3）活动开展让孩子劝阻家长远离烟草，减少被动吸烟的有效方法
①非常重要 ②重要 ③一般 ④作用不大 ⑤无所谓
（4）此活动对学校其它教学的影响
①可相互促进 ②影响其它教学任务 ③不影响 ④无所谓
5、学校今后是否还组织此项活动
①是 ②否 ③目前还没计划
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