在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。
病历书写规范试题及参考答案篇一
病历是医生在患者就诊期间所做的记录。它记录了患者的症状、体征、疾病诊断和治疗方案等重要信息。对于医生而言，书写病历是一项非常重要的工作。通过书写病历，医生可以更好地了解患者的病情，为患者提供合理的治疗方案。在我的学习和实践中，我深深地意识到了书写病历的重要性，并积累了一些心得体会。
第二段：准确与全面。
书写病历的首要目标是准确记录信息。医生需要仔细地观察患者的症状和体征，并将其记录下来。信息的准确性对于正确的诊断和治疗至关重要。此外，病历也应该尽可能地全面。除了基本的患者信息外，还要记录患者的病史、既往史和家族史等。这些信息可以帮助医生判断患者疾病的病因和发展趋势，为患者提供更全面和个性化的治疗方案。
第三段：系统与逻辑。
书写病历需要有一定的系统性和逻辑性。医生需要按照一定的顺序将信息进行组织和分类。一般来说，病历可以分成四个部分：主诉、现病史、体格检查和辅助检查。主诉应该详细记录患者的主要症状和不适感，现病史应该详细描述患者的病情发展过程，体格检查应该准确记录患者的体征，辅助检查应该记录各种实验室检查和影像学检查结果。通过按照系统和逻辑的方式记录信息，可以更好地展现患者的病情，方便医生与其他医护人员进行交流和协作。
第四段：规范与语言。
书写病历需要符合一定的规范和要求。医生需要遵循统一的病历书写格式，如统一的标题、字体和间距等。此外，医生还需要使用专业术语和规范的语言。医学领域有许多专业术语和缩写词，医生应该熟悉并正确使用它们，以确保信息的准确性和可读性。规范和准确的语言也可以展示医生的专业水平和认真态度。
第五段：隐私与保密。
书写病历涉及到患者的隐私和个人信息，医生应该保持高度的责任和保密意识。医生在书写病历时，必须尊重患者的隐私权，并遵守相关法律法规。医生应该注意不泄露患者的个人信息，如姓名、年龄、住址等。另外，医生应该将患者的病历妥善保管，确保它们只能被授权的医护人员查阅。只有在合法和必要的情况下，才能将患者的病历提供给其他医疗机构或相关部门。
结尾段：总结。
通过书写病历，医生可以更好地记录和传递信息，为患者提供个性化的治疗方案。准确、全面、系统、规范和保密是书写病历的重要原则，医生需要严格遵守。在今后的学习和实践中，我将进一步提高书写病历的能力，并努力为患者提供更优质的医疗服务。
病历书写规范试题及参考答案篇二
脂肪肝是一种常见的肝脏疾病，在我临床工作中也经常遇到这种情况。近日，我对于脂肪肝病历的书写进行了一次总结，并得出了一些心得体会。通过书写脂肪肝病历，我不仅提高了自己的临床思维和观察能力，还加深了对这一疾病的认识和理解。
首先，在脂肪肝病历的书写过程中，我意识到准确的描述病史非常重要。在患者的主诉和现病史中，要详细记录患者的症状、发病时间和程度等信息。这些细节对于后续的诊断和治疗非常关键。此外，我也注意到要细致入微地询问患者的既往史、家族史和生活习惯，这些因素往往与脂肪肝的发生有关。例如，饮酒史、肥胖状况和药物使用情况等都需要详细记录，有助于医生更好地制定治疗方案。
其次，在脂肪肝的体格检查中，我发现要注重对腹部的观察和触诊。脂肪肝患者常常会有腹胀、腹痛等不适症状，因此对于腹部的检查要十分细致。触诊时要注意肝脏的质地、大小和压痛程度等指标，这些都是判断疾病的重要依据。此外，要仔细观察患者的黄疸、皮肤瘙痒等症状，这些常常与脂肪肝相关。
书写脂肪肝病历还需要关注各项实验室检查结果。血液常规、肝功能、血脂水平等检查都对于了解疾病的发展程度和患者的健康问题至关重要。在书写过程中，我经常会列举这些检查结果，并进行分析。比如，白细胞计数异常增高、血脂异常、肝功能异常等都是脂肪肝的常见检查表现，要详细记录下来，以便医生进行进一步诊断。
除了对病历内容的关注，我还意识到书写的规范性也非常重要。好的病历除了记录疾病信息，还应该明确患者的基本情况、住院时间和用药情况等。标准化的书写风格能够提高医学信息的传递效果，便于医生之间的交流和治疗方案的制定。因此，在书写脂肪肝病历时，我注意尽量使用规范的术语和格式，确保内容的准确性和一致性。
最后，写脂肪肝病历让我充分认识到专业素养的重要性。只有不断学习和深入理解疾病的机理和治疗方法，才能提高病历书写的质量。因此，我定期参加学术会议、阅读相关文献，并与同行交流经验，不断提高自己的专业知识和能力。
综上所述，通过书写脂肪肝病历，我学到了很多。从准确描述病史、细致观察体格检查，到分析实验室检查结果，再到规范的书写格式和注重专业素养，每个环节都是关键。通过不断总结和提高，我相信我的脂肪肝病历书写能力将会不断提升，为患者的治疗和康复贡献更多。
病历书写规范试题及参考答案篇三
一、端正态度,热情服务.认真学习《卫生行业纪律“八不准”》、《加强医疗卫生行风建设“九不准”》等文件精神,充分认识加强医德医风建设的重要性和必要性,牢固树立全心全意为人民服务的思想.在工作中,以病人为中心,时刻为病人着想,千方百计为病人祛除病痛、解决烦恼;同时注意服务过程中的礼仪,尊重病人的人格和权利,对待病人能做到一视同仁,为病人保守医密,不泄露病人的隐私和秘密,营造出文明、和谐的就医环境.
自我评价:。
我很喜欢护士这个职业,在校我遵守学校的各种规章制度,尊敬师长,团结同学,受到良好的专业训练和能力的培养,有扎实的理论基础和实践经验,在实习期间我遵守医院及各个科室的规章制度,并能处理好护患关系及医护人员间的关系,获得各科室老师的好评,希望贵医院能够给我一次展现自我,实现自我价值和人生价值的机会,我一定会全力以赴不负所望.
本人在任社区卫生服务站护士期间,拥护党的领导,遵守医院及科室的各项规章制度,团结同事,工作认真负责,无差错事故发生.
本岗位工作包括社区站日常的护理工作如肌肉注射,静脉注射,静脉滴注,小伤口处理,缝针、拆线、换药、发药、推荐购药、计价收费、打印清单、上门建立老年人健康档案以及档案动态管理;残疾人,精神病,智障人士,高血压,糖尿病等慢病人士健康档案及动态管理;以及妇女保健,儿童保健,家庭病床管理等.除此之外,在正常上班的间隙,我还兼管社区药房的工作,包括写领单领药、入库、出库、调价、盘点、整理与保持社区站药房常用药常有,西药约350个品种,中成药约150个品种,中草药约220个品种,存货量长期保持约10万元左右.当然,今年起还增加了医保结算及明细帐目查对.
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病历书写规范试题及参考答案篇四
外科病历书写是医务人员日常工作中必不可少的一项任务，对于外科护士来说，正确、规范地书写病历是保证患者安全和医疗质量的基本要求。在长期的病历书写工作中，我深深地感受到了它的重要性，并总结出了一些心得体会，希望能与大家分享。
第二段：准确性与规范性。
准确、规范是我在病历书写中最为注重的两个方面。在病历的书写过程中，我要全面准确地记录病人的主诉、体格检查、病情变化等信息，这些信息对医生的诊断和治疗起到至关重要的作用。同时，我要按照病历书写规范标准，填写病历表格、使用专业术语，以便于医生理解和阅读，确保病历的连贯性和完整性。
第三段：分秒必争的时间管理。
外科病历的书写工作需要在繁忙的临床环境中进行，时间压力非常大。在这样的情况下，我学会了高效的时间管理。首先，我会合理安排工作时间，优先处理紧急的事务，并合理规划时间来书写病历。其次，我会学会分析病情，重点观察患者的症状和体征，并迅速记录下来，尽可能多地利用时间。通过这种时间管理的方式，我能够保证病历的及时完成，提高工作效率。
第四段：团队协作与交流沟通。
外科病历的书写工作需要与其他医务人员密切配合，因此团队协作和交流沟通非常重要。在书写病历时，我会与医生和其他护士多次沟通交流，了解病人的具体病情信息，并及时记录到病历中。同时，我们也要相互配合，共同完成病历的书写工作。通过团队协作和交流沟通，我们能够更好地提高病历书写的质量，减少错误和遗漏。
第五段：严守保密与患者安全。
作为医务人员，我们要始终严守患者的隐私，保护患者的隐私权。在病历的书写过程中，我会仔细核对患者的个人信息，并妥善保管所有病历资料。同时，我也会注意保护患者的隐私，避免将患者的信息泄露给他人。此外，在书写病历时，我也会注意患者的安全，确保准确记录患者的用药情况和过敏史等重要信息，以便医生在治疗中能够及时避免危险。
结语：
外科病历书写对于外科护士来说是一项非常重要的工作，准确、规范地书写病历是保证医疗质量和患者安全的基本要求。通过学习和总结，我不仅提高了病历书写的质量和效率，也体会到了团队协作和患者安全的重要性。我相信在今后的工作中，我将继续努力，不断提升自己的病历书写能力，为患者的健康贡献自己的力量。
病历书写规范试题及参考答案篇五
病 历 书 写 制 度
一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完善、简练、字迹清楚、整洁，不得涂改，剪贴，医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等例外，诊断手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历书写要求 1、要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 3、每次检查均应填写日期，急诊病历注意时间。 4、请求它科会诊，应将请示会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。 5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 6、门诊病员需要住院，由医师填写住院证，并在病历上写明诊断和处理意见并签字。 7、门诊实行首诊负责制，接诊、会诊、住院、转诊等均由首诊医师负责并在门诊病历上记录清楚。
四、住院病历的书与要求 1、新入院病员必须书写局 一份完整病历（接省卫生厅“病历书写规范”要求） 2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 3、实习医师、进修医师要书写大病历，经上级医师审查签字，上级医师在斜线上面签名，书写医师斜线下签名，经治医还要完成住院志及首次病程记录。 4、新毕业分配我院的医师两年内需书写大病历，新调入我院的医师3个月内需书写大病历，书写大病历的医师经医务科考核批准后方可书写入院志。 5、再次入院者应书写再次入院病历。 6、首次病程记录应包括简单扼要的病史、阳性体征、病因分析（鉴别诊断）诊断依据、治疗计划等。主治医师查房要在24小时内完成，主任查房的'病程记录包括病情变化、检查所见、上级医师对病情的分析及诊疗意见、处置及医疗思路，凡施特殊处理时要记明施行方法和时间及诊疗操作中病人的反应等，病程记录一般应3~7天记录一次，危重病人随时记录，病程记录由主管医师、值班医师负责记载。 7、科内或全院会诊及疑难病例的计论，主治医师应做详细记录，会诊医师填写会诊记录并签字。 8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结及术后病程志应按时完成，不得拖延。 9、交接-班时均需由交-班医师、接-班医师书写交接-班记录。 10、对转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。 11、各种检查回报单应按顺序粘贴。 12、出院小结和死亡记录应在当日完成，出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，死亡记录除病历摘要、死亡原因、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间等，并做好死亡病历讨论和详细记录。
)病历书写规范试题及参考答案篇六
我叫xxx，男，汉族，现年五十七岁，家住xx镇xx村七巷八号。
本人因罹患心脏病失去劳动本事，多年来一向四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年3月份以来，各种症状明显加重，经医院检查为xxxxxxxxxx等病症，后到xx县人民医院住院治疗。医生提议，药物治疗非长久之计，仅有经过手术治疗才能痊愈。在医生的提议下，本人遂于2013年五月份到xx医院安装了心脏起搏器。
我和爱人已经下岗多年，靠平时打点零工艰难度日，家庭主要收入很不稳定，此刻又失去劳动本事，无力承担十多万元的手术费和由此而产生的`其他费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的。这不仅仅花光的家里的全部积蓄，并且债台高筑。
所以，本人特向贵单位申请大病医疗救助，恳请给予本人大病救助为谢！本人及全家对贵单位的帮忙将感激不尽！
此致
敬礼
申请人：xx。
病历书写规范试题及参考答案篇七
第一章 基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的'医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近-亲属，由患者近-亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近-亲属的或者患者近-亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛-门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
病历书写规范试题及参考答案篇八
一、填空题（每空1分，共30分）：
1。病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。[］。
2。患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3。手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（）书写，应有（）审查签名。
4。手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
6。医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7。医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。
8。上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9。药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10。长期医嘱有效时光（）以上，医师注明（）时光后即失效。临时医嘱有效时光（）以内。临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：
1。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。（）
2。死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（）。
3。户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）。
4。首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。（）。
5。主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。（）。
6。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）。
7。诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(）（）。
8。如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）。
9。抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。（）。
复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）。
三、单选题（每题1分，共20分）：
1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）。
a。医嘱离院b。医嘱转院c。医嘱转社区d。非医嘱离院e。其它。
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）。
a。提示疾病主要属何系统b。提示疾病的急性或慢性c。指出发生并发症的可能。
d。指出疾病发生、发展及预后e。。文字精练、术语准确。
3、病程记录书写下列哪项不正确（）。
a。症状及体征的变化b。体检结果及分析c。每一天均应记录一次。
d。各级医师查房及会诊意见e。临床操作及治疗措施。
a。首次病程由经管的住院医师书写b。病程记录一般可2-3天记录一次。
c。危重病人需每一天或随时记录d。会诊意见应记录在病历中。
e。应记录各项检查结果及分析意见。
5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）。
d。患者签署意见并签名e。经治医师或术者签名。
6、问诊正确的是（）。
a。您心前区痛放射到左肩区吗b。你右上腹痛反射到右肩痛吗c。解大便有里急后重吗。
d。你觉得主要是哪里不适e。腰痛反射到大腿内侧痛吗。
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）。
a。科主任b。经管主治医师c。副主任医师d。主任医师e。住院医师。
8、首次病程记录的时光要精确到（）。
a。小时b。分钟c。秒钟d。不必记录时刻。
9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小时。
a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。
10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）。
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）。
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）。
14、患者子女健康状况应记录于（）。
a。即刻b。6小时内c。8小时内d。24小时内e。72小时内。
15、首次病程记录完成时限（）。
16、转入记录完成时限（）。
17、抢救记录完成时限（）。
18、有创诊疗操作记录完成时限（）。
19、普通科间会诊完成时限（）。
20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）。
四、多选题（每题2分，共20分）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）。
a。病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征。
b。初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断。
c。诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况。
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）。
a。上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。（）。
b。新入院患者应有连续3天的病程记录。
c。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
d。中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。
e。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。
3、告知范围：（）。
a。病危病重的告知b。各种手术、有创操作的告知。
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）。
a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人。
d。当天术后的病人e。医院内感染的病人。
5、下列哪些资料应另立专页书写（）。
a。会诊记录b。麻醉记录c。有创诊疗操作记录d。术前讨论记录e。出院记录。
6、现病史资料包括（）。
a。发病状况主要症状特点及其发展变化状况b。伴随症状c。诊疗经过及结果。
d。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果e。性别、年龄、职业。
7、住院志的书写形式包括（）。
a。入院记录b。死亡病例讨论记录c。24小时内入出院记录。
d。24小时内入院死亡记录e。再次或多次入院记录。
8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）。
a。死亡时光b。疾病的治疗c。死亡原因d。疾病的诊断e。死亡诊断。
9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（）。
a。住院病历号b。诊断c。输血指征。
d。输血前有关检查e。医师签名并填写日期
10、出院诊断填写顺序的基本原则（）。
a。主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。
b。严重的疾病在前，较轻的疾病在后。
c。本科疾病在前，他科疾病在后。
d。复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
e。产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。
五、简答题（每题10分，共20分）：
1、出院记录资料包括什么？
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？
试题答案。
填空题1。客观真实准确及时完整规范。
2。手术操作3。24即刻手术者第一助手术者。
4。手术医师麻醉医师巡回护士5。10分钟即刻。
6。近亲属7。口头书面8。21。
11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。
多选：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。
6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。
简答题：
1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：
（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（2）患者一般状况如生命体征t、p、r、bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。
（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。
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病历书写规范试题及参考答案篇九
外科病历的书写是外科医生工作中至关重要的一环，它是医生和患者之间顺畅沟通的重要工具。正确且清晰地书写病历，不仅有助于医生之间的交流，更能有效保障患者的权益和安全。通过长期的实践，我对外科病历的书写有了一些心得和体会，希望对大家有所启发。
第二段：准确记录和详细描述的重要性。
在书写外科病历时，准确记录和详细描述是至关重要的。首先，医生应该尽量选择简练准确的词语来描述病情，避免使用模糊或不确定的词汇。其次，医生应该养成描述患者病情变化的好习惯，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等方面的内容，这些具体而详尽的描述对于其他医生的诊断和决策有着非常重要的作用。最后，在书写过程中，医生还应注意用语的客观性，避免主观色彩的表达，提高病历的可信度。
第三段：逻辑清晰和结构合理的要求。
外科病历的书写应当具备逻辑清晰和结构合理的特点。医生应该按照病程的顺序书写不同阶段的资料，遵循“首尾呼应、前言承接、环环相扣”的原则，保持叙述内容的连贯性。此外，医生还应该养成书写病历时逻辑思维的习惯，将病历中的数据、观察和诊疗过程等因果关系清晰地呈现出来，以提高对病情的理解和判断。
第四段：准确标识和格式规范的重要性。
正确的标识和规范的格式是外科病历书写的基本要求。正确的标识包括书写患者的姓名、性别、年龄等个人信息，以及日期、时间等相关信息。医生还应该在病历上注明自己的签名和职称，以确保医疗行为的合法性和责任归属。而格式规范主要包括依照统一的标准、合理地安排病历中各项内容的次序、使用规范的缩写和术语等。只有做到标识准确和格式规范，才能保证外科病历的整体质量。
第五段：合作交流和不断学习的重要性。
外科病历书写是一个需要合作交流的过程。作为医生，我们应该积极主动地与其他医务人员进行沟通和交流，不断改善和提升病历的质量。此外，我们还应该时刻保持学习的心态，关注医学科研的最新进展，掌握最新的诊治技术和常用的术语，以提高书写病历的水平和质量。
结尾：
正确书写外科病历对于患者的治疗效果和安全至关重要，希望通过我的心得和体会，能够引起大家对外科病历的重视并加以改进。只有准确记录和详细描述、逻辑清晰和结构合理、准确标识和格式规范，并保持合作交流和不断学习的态度，我们才能书写出高质量的外科病历，为患者提供更好的医疗服务。
