月 日
受害者
姓名
性别男·女
出生日期 （ 岁） 年 月 日 生
进公司日期 年 月 日 合计（ 年 个月）
所属单位
职位
年资 年 月 日到职 合计（ 年 个月）
灾害发生状况
发生时间 年 月 日（星期 ） 早上·下午 时 分
天气
发生地点
工作名称
受伤部份·受伤名称
医疗机构
灾害程度
死亡（ 月 日早上·下午 时 分 地点 ）
治疗天数 日
入院天数 日
休假天数 日
灾害发生状况
灾害原因
草图（图示灾害状况）
灾害损失（会计部所记载）直接费用停业损失计
今后对策
月 日
受害者
姓名
性别男·女
出生日期 （ 岁） 年 月 日 生
进公司日期 年 月 日 合计（ 年 个月）
所属单位
职位
年资 年 月 日到职 合计（ 年 个月）
灾害发生状况
发生时间 年 月 日（星期 ） 早上·下午 时 分
天气
发生地点
工作名称
受伤部份·受伤名称
医疗机构
灾害程度
死亡（ 月 日早上·下午 时 分 地点 ）
治疗天数 日
入院天数 日
休假天数 日
灾害发生状况
灾害原因
草图（图示灾害状况）
灾害损失（会计部所记载）直接费用停业损失计
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