XXX劳动人事争议仲裁委员会:
你委受理 与我(单位)的劳动人事争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我(单位)的代理人:
(1)姓名: 性别: 民族:
出生年月: 工作单位:
职务: 电话:
与委托人关系:
(2)姓名: 性别: 民族:
出生年月: 工作单位:
职务: 电话:
与委托人关系:
委托事项和权限为下列第 项:
一、一般代理(代为参加仲裁,代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参加仲裁,代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求,进行和解、调解,提起反申请,代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为:
委托人: (签章)
受委托人: (签章)
20XX年 月 日
附注:1、本委托书一式两份,一份提交给劳动人事争议仲裁委员会,一份交受委托人。
2、委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行调解、和解,提起诉讼,必须有委托人的特别授权。