学生：高小航，男，仡佬族，身份证号码：522126200310177514。于20XX年春季学期就读红丝中心完小四年级时患急性肾脏炎，20XX年秋季学期处于休学在家疗养。但根据家长和学生的强烈要求，考虑到学生成绩较差，要求20XX年秋季学期到我校四年级寄读。为确保学生的人身安全，避免在校期间意外事故发生，特签订此责任书：
1、学生在校期间，学生家长是学生第一责任人，如果出现安全事故，一切责任由学生家长负责。要叮嘱学生不准身带火柴、火机、管制刀具等进校园。
2、学生在校外期间，学生家长要求学生严禁向高登攀。如：越墙、爬电杆、上房上树掏鸟玩耍。严禁到危险的地方（如：危墙、危房、池塘、大河、变压器等地方）做任何事情；严禁乱动电器，以防触电。乘坐三无车辆等。如出现安全事故，一切责任由家长负责。
3、责任期限为20XX年10月14日至2017年1月15日
4、本责任书一式两份，家长和班主任各执一份。
学生家长签名： 班主任签名：
学生签名： 2018年10月14日
