摘要：本文针对货改以来发生的货运D10事故，分析了事故的三方面危害后果，从现场作业、车间管理、中心管理三个层次剖析了事故发生了原因，针对事故原因，提出具体的事故预防控制措施。
关键词：事故；安全隐患；预防；控制
从2013年以来，铁路加大了货运组织改革，部分铁路局把货运业务从车务站段分离出来，单独成立了货运中心，专门负责货运市场营销、装卸车组织。由于新单位成立时间不长，安全管理机制还不健全，现场作业管理松弛，现场安全问题较多，近期货运系统连续发生了多起货运D10事故，导致列车在途整理或甩车整理，延误了列车正点开行，严重影响了行车秩序，给单位带来了负面影响。为吸取货运D10事故教训，加强事故管理，非常有必要对货运D10事故后果进行分析，查找深层次原因，堵塞管理漏洞，制定有效整改措施，预防此类事故再次发生。
一、货运D10事故危害后果
有人认为货运D10事故只是延误了列车，并没有造成实质性损失，危害后果不大。其实这种理解是非常错误的，货运D10事故的危害后果不可忽视，主要体现在以下三个方面：
1、铁路客货列车严格按列车运行图行车，部分铁路线路能力非常紧张，如进京、进川方向，列车调整的余地非常小，发生货运D10事故，打乱了正常的行车秩序，可能导致后续旅客列车大面积晚点，影响和损失不可低估。
2、重车被甩车整理，加大了运到期限，货物难以按铁路规定期限运到，引发货主投诉和合同纠纷，给铁路带来负面影响。
3、很多货运D10事故在初期就被发现和制止，才没有造成事故进一步扩大。如果早期没有被发现，事故后果难以估量，如原油罐车泄露就可能导致严重的火灾爆炸事故；如敞车中小门关闭不严，就可能刮坏行车设备，严重影响列车安全。
二、货运D10事故原因分析
货运D10类事故的发生，教训深刻，暴露出货运中心、车间在现场作业、安全管理、职工培训和专业指导方面的一系列问题：
（一）现场作业存在的问题
1.基本规章、作业标准不执行。一是货运车间职工未严格执行作业标准，对车门不按规定关闭、捆绑，附属作业不到位。把习惯当标准，为事故的发生埋下隐患。二是装卸作业人员安全意识淡薄。现有铁路装卸工都是从劳务公司雇佣，对铁路作业标准知之甚少；装卸部门对装卸工管理不到位，导致装卸工人违章蛮干，只对车门进行简单捆绑。
2.互控联控制度执行落实不力。参与装车作业的装卸值班员、货运营销员各行其事，作业各环节相互间既不进行联系，也不提醒，更谈不上相互监督控制。一是货运营销员（主管）岗位职责不履行。货运营销员（主管）作为班组工作的负责人，在装车作业完毕后，未要求货运营销员对装好车辆状态进行检查，只是接到装车完毕的通知后，直接通知货调可以挂车。二是装卸值班员、货运营销员对装卸作业后的车辆不进行检查，装卸与货运互不联系，把基本程序全部抛在脑后，把习惯当标准，为事故的发生埋下隐患。
（二）车间管理存在问题
1.车间管理人员作风不实。一是现场检查走马观花，不能发现问题。从“现场检查指导簿”上看，记录的都是管理干部现场检查劳动纪律、作业纪律、消防安全等方面事情，既没有记载检查出的具体问题，也未提出具体要求，干部在现场的检查、监管失去了应有的作用；二是车间管理失管失控，安全风险防控不力。缺乏从源头消除或降低风险的意识和行动，对存在的风险隐患重视不够，导致现场一些违章作业不能够有效地遏制。
（三）货运中心存在的问题
1.培训考试流于形式，职工业务素质不高。一是培训监督检查不到位。中心职教部门虽然制定了年度培训计划，但是在推进落实过程中只是按季度进行检查，对于日常如何进行检查指导没有制定具体要求。二是职工日常培训流于形式，以考代培、虚假考试。个别车间对职工的培训以考代培，经查有的车间既没有培训资料，也无授课记录，有的车间虽然有培训资料，但授课记录简单、笼统，反映出车间教育培训工作流于形式。
2.技术部门专业指导不到位。一是专业检查指导覆盖面不全。技术部作为专业部门，日常只注重装载加固、军事运输及超限货物运输工作，忽视对装卸前后车辆状态的检查指导。二是专业指导检查不到位。中心专业干部多次到现场进行检查，对极易引发货运D10事故的安全隐患未进行重点检查，现场检查指导作用发挥还需加强。
3.货运中心安全监督检查不到位。一是对关键环节管控有漏洞。如中心专职人员在检查时发现破损车辆较多，在车门加固方面存在的安全风险，但未提出有效管控措施。二是暴露出中心专职干部在日常工作中重点不突出。如在装卸车作业中，对未关闭车门的现象重视不够，检查指导欠缺，没有意识到未关闭车门容易发生刮碰的潜在风险隐患。
三、D10事故的预防控制措施
1.深刻吸取事故教训。铁路货运部门认真吸取事故教训，结合实际查摆安全方面存在的问题，认真开展自查自纠，深入分析事故根源，全面查找安全管理、规章制度、现场作业控制和干部作用发挥等存在的问题和不足，有针对性的制订补强控制措施，杜绝类似事故再次发生。
2.强化现场职工的标准化作业。认真落实逐级负责和岗位责任制，不简化作业程序，对经过检查未装载货物的破损车辆要全面卡控，及时关闭车门并进行捆绑，发挥班中自控、互控和联控作用，以抓关键作业、抓恶意违章、抓红线管理作为重中之重，保证现场作业的车辆安全不留死角。
3.强化安全互控联控制度的落实。货运、装卸车间安全管理人员及作业人员要加强联系，及时掌握作业情况，特别是货运、装卸值班员、货运营销员、装卸人员之间要加强联控确认，每条作业线的车辆捆绑、装载质量要互控确认，严格执行“作业前后三检制”，杜绝因不确认车门是否关闭、漏检等造成中途耽误列车事故的发生。
4.货运部门要加强职工培训工作。尤其是对委外作业人员和新职人员加强培训，熟练掌握装载加固的常识和破损车处理的规定。同时要教育干部职工牢固树立安全意识，要了解安全隐患产生的后果。把货运基本知识、岗位关键性卡控点，安全风险“红线”卡控重点等知识纳入到点名会、班前会和业务学习培训中。
5.职能部门要加大现场督导和查处力度。强化职能部门的作用，专职专业干部进一步强化日常监督检查，加强装卸车前后对车辆状态的检查指导，在工作中，要突出作业重点、重要岗位和关键环节，加大现场督导和安全问题的查处力度；二是各级管理部门要认真排查梳理存在的风险隐患，全面查找安全管理、现场作业和风险控制中存在的漏洞，补强作业指导书和安全检查表中不足的内容，加强对现场作业的盯控和检查，进一步明确检查标准和盯控内容。
货运部门要引以为戒，重视货运D10事故管理，加强事故隐患排查，制定切实可行的控制措施，强化现场作业控制，防范此类事故发生。