一些脑卒中后遗症患者长年卧床，生活不能自理，甚至吞咽困难，饮水呛咳，咽反射消失，患者吞咽功能下降，进食容易发生噎食，食物阻塞咽喉部或气道，造成呼吸困难甚至窒息。2012年10月本科收治1例脑卒中后遗症患者，患者因吃苹果出现噎食状态，以紧急抢救转危为安，现将抢救措施及临床护理报告如下。
1临床资料
患者，男，62岁，脑梗死病史7年，构音不清，右侧鼻唇沟变浅，左侧上肢屈曲，下肢肌力3级，家属主诉患者自食苹果突然出现两眼发直，手乱抓，到院后患者神志清，吸气呼吸困难，恐惧表情，依据临床表现、脑梗死病史，诊断为噎食窒息状态。
2抢救措施
立即平卧，用开口器将患者的嘴打开，用手抠出患者口中的食物并用尽力用食、中两指从口腔向食道扣取食物，引叶，但没有成功。呼吸未见好转，立即配合医生用食管异物钳在下咽部取出3.0 cmX3.4 cm苹果块。
3临床护理
3. 1做好急救物品的准备工作及病情观察在取异物的同时，护士已准备好各种抢救物品，包括气管插管的物品准备，环甲膜穿刺的物品准备，气管切开术的物品准备和各种抢救药品准备。异物取出前、后都要密切观察患者的神志、呼吸、口唇、血氧、血压、脉搏的变化，患者异物未取出前，脉搏120次，呼吸28次,血氧饱和度83%，遵医嘱给高流量吸氧。患者异物取出后，生命体征逐渐平稳，口唇转红润，一直完全恢复正常，停止吸氧。异物取出术后1-2 d内应注意观察是否有并发症的发生，如体温变化、咳嗽、咳痰、肺部音、白细胞等改变。
3. 2做好心理护理在异物未取出前，意志清醒的患者处于极度恐惧、害怕状态，需安慰体贴患者。用手巾及时给患者擦汗，用手抚摸患者头额及头发，用支持性语言安慰患者，患者呼吸梗阻解除后，性格内向，家庭照顾较多的患者，会产生依赖心理，不愿出院，患者有能力进食，却不敢自己进食，需要照顾者喂食。在护理工作中取得患者的信任，指导患者及照顾者正确的喂食方法，告诉患者可在照顾者的监护下可以自己进食以及出现噎食的急救方法，解除患者的心理负担。
3. 3做好饮食护理
3. 3. 1患者病情平稳后需要了解患者的基本情况，进行以下评定:口腔检查，咽部检查，口腔吞咽功能检查，咽部吞咽功能检查，饮水试验，根据评定结果进行具体的饮食指导及吞咽训练。
3.3.2进食环境的调整进食环境因尊重患者的文化喜好，进餐的环境要安静宽松，集中注意力避免分心，进餐时不要说话，选择患者轻松愉快时用餐，疲劳或不合作切勿喂食，护理人员及照顾者要对患者进食进餐监督巡视，嘱患者减慢进食速度，避免两次食物重叠入口的现象，对痰多患者进食前应排痰后再进食，进食后保持口腔清洁，清除口腔残留物，漱口，建议患者在进食中尽量采取坐位，如病情不允许可采取躯干仰卧位。
3. 3. 3食物的选择吞咽障碍饮食会因食物质地、软硬度不同对患者治疗效果有很大的差异，食物质地软硬度以作为国际上吞咽障碍饮食建议的重要指标，但对不同的患者个体差异，原则上根据进食量、薪稠度、摄取最大营养量所需时间来选择所需的食物。吞咽障碍饮食按照其质地的软硬程度分为四级。第一级由果酱和浓汤构成。第二级由果酱和机械加工的浓稠食物或加稠的液体构成。第三级由机械加工的软食构成。第四级软食和各种液体构成。根据患者的病情特点来选择饮食级别，避免团块大的食物，如水果芋头，帮助患者把一些粗大食物分细切碎。避免刺激和粘性的食物，如年糕，值得注意的是，如果患者吞咽固体食物有困难，也不能有效的吞下大粒的药物或胶囊，进食药物需要调至成适合患者吞咽的性状。食物不宜过烫，以免因过烫加速吞咽速度。
4讨论
及时发现，及时救治。如果完全缺氧超过6min后可造成患者死亡，所以及时发现及时清除咽喉部及气道的异物，保持呼吸道通畅是抢救的主要任务，对于年龄较大且有脑卒中病史和吞咽反应迟钝的患者必须要有照顾者在场的情况下进食，不能单独进食。本例患者及时发现并且患者家住址距离医院较近，抢救得当，堵塞的部位在较浅的下咽部所以才能抢救成功。
预防为主，避免噎食的发生，照顾者的健康教育是关键，首先不仅要对患者的生活能力进行评估还要对照顾者的照顾能力进行评估，其次根据患者的病情特点及照顾者对噎食的认知能力有选择地对照顾者进行教育，包括认识噎食的危险性和主要症状，进食和喂食需观察的内容，喂食的正确方法，喂食过程中应注意的问题，最后对噎食患者的紧急处理的教育，若误吸的食物在咽后壁用于掏出或用食物钳出最迅速有效，易碎的固体异物采用海姆利克急救术，此方法简便易学人人都能掌握。意识尚清楚的患者可采取立位或坐位，抢救者站在患者背后，双手环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者腹部正中脐上部位，另一手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6-10次，直至异物被排出。昏迷倒地的患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髓部，按上法推压冲击脐上部位，这样冲击上腹部，等于突然增大了腹内压力，可以抬高隔肌，使呼吸道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出，使阻塞气管的食物上移并被驱出，这一急救法又被称为余气冲击法。如果无效，隔几分钟后，可重复操作一次，造成人为的咳嗽，将堵塞食物团块冲出呼吸道。海氏急救法还可以用来自救，如果发生食物阻塞气管时，旁边无人或即使有人，患者往往已不能说话呼救，患者必须迅速利用2-3 m in左右神志尚清楚的时间自救。此时可自己取立位姿势，下巴抬起，使气管变直，然后使腹部上端靠在一张椅子的背部顶端或桌子的边缘，或阳台栏杆转角，突然对胸腔上方猛力施加压力，也会取得同样的效果一气管食物被冲出。若异物已进入气管出现呼吸困难可行环甲膜穿刺术，即用粗针头在环状软骨下1-2 cm处刺入血管，争去抢救时间，送医院进一步处理。在宣教方法上根据不同的照顾者给予针对性的指导，利用书籍光碟指导自学，也可进行单独指导，还可利用社区宣传窗形式进行宣教，避免噎食的发生。
