摘要目的：探讨急性左心衰合并慢性阻塞性肺病的诊断和治疗。方法：近8年来收治急性左心衰合并慢性阻塞性肺病患者42例，对急救情况进行回顾分析。结果：52例急性左心衰合并慢性阻塞性肺病患者，临床表现以呼吸困难和肺部湿音为主。经吸氧、利尿、扩血管为主的综合治疗全部脱险。结论：急性左心衰合并慢性阻塞性肺病多发生于老年人，以冠心病多见；利尿治疗效果良好。
关键词急性左心衰慢性阻塞性肺病急诊临床分析
资料与方法
结果
用药30分钟～2.5小时症状开始缓解，42例慢性阻塞性肺病合并急性左心衰患者经抢救全部脱险。继续进行病因治疗以及抗心衰、抗感染等治疗全部痊愈出院。42例患者中有8例出现咳痰困难，祛痰治疗症状缓解。36小时后复查血钾正常。
讨论
慢性阻塞性肺疾病是一组以气流受限为临床特征的肺部疾病。近年来，慢性阻塞性肺疾病的发病率和病死率都呈升高趋势，增加社会负担，是引起疾病、使用卫生保健资源及导致死亡的主要原因之一。
本组资料表明，慢性阻塞性肺病合并急性左心衰常见于老年人。由于慢性阻塞性肺病急性发作时和左心衰一样，具有呼吸困难存在；而慢性阻塞性肺病引起肺心病时少数患者有左心室肥厚，甚至导致左心衰竭[3]，给诊断带来了一定的困难，极易导致误诊，本组52例患者，既往已确诊慢性阻塞性肺病，急性呼吸困难发作均有急性左心衰的特点。端坐呼吸和既往夜间阵发性呼吸困难史是左心功能不全的主要表现；冠心病易患因素及心脏病史是诊断的重要线索。左室奔马律和B型脑钠肽升高极具诊断价值。肺部湿音和干音为两病所共有，但两肺对称性湿音多见于左心功能不全，结合急性呼吸困难发作的特点以及利尿后症状的改善、肺部音的变化有较大的诊断价值。本组3例患者为单侧湿音，可能与肺部湿音不对称，加之患者躁动不安和听诊不够细致有关。急性左心衰时通常出现心动过速，但本组有部分患者无心动过速或心动过速不明显，分析发现均存在冠心病的情况，提示患者心肌缺血严重而影响到起搏传导系统。在抢救慢性阻塞性肺病合并急性左心衰的过程中，笔者发现速尿的使用尤为重要，静脉注射速尿5分钟内起效，通过其强有力的利尿作用和扩张静脉、减轻心脏前负荷作用[4]，从而迅速减轻肺瘀血，改善症状。另一方面，使用利尿剂还能鉴别慢性阻塞性肺病是否合并急性左心衰。如利尿后症状减轻、肺部音明显减少，强烈提示左心衰的存在，反之则可能是单纯的慢性阻塞性肺病。如果无休克、明显低血压和痰多而黏稠、不易咳出等情况，均可使用利尿剂。如果既往未用过利尿剂，使用速尿10～40mg即能起到满意的疗效，经常使用利尿剂者用量要大一些。有报导，在急性左心衰的抢救中，曾静脉用速尿400mg[5]。吗啡有抑制呼吸的作用，在慢性阻塞性肺病患者使用尤其应引起注意，本组资料显示，5mg吗啡静注是安全有效的。
本组用药0.5～2.5小时症状开始缓解，42例慢性阻塞性肺病合并急性左心衰患者经抢救全部脱险。继续进行病因治疗以及抗心衰、抗感染等治疗全部痊愈出院。42例患者中有8例出现咳痰困难，祛痰治疗症状缓解。36小时后复查血钾正常。
在急性左心衰的救治中，既往强调强心剂的应用，近年来已不作为必用药物。而血管扩张剂普遍受到重视，常选用硝酸甘油、酚妥拉明及硝普钠。对病情较重者选用硝普钠，不仅可减少回心血量，还可明显增加心排血量，从而减轻肺瘀血。本组病例考虑到慢阻肺的存在容易引起洋地黄中毒，同时不能排除舒张功能不全，较少使用洋地黄，主要用于伴快速房颤或室上性心动过速的患者。
参考文献
2叶任高，陆再英，主编.内科学.北京：人民卫生出版社，2004：86-91.
3Zhang ZX.Pulmonary heart disease[M].In：YE Rengao and LU Zaiying eds.Medicine（sixth edition）：Beijing：People's Medical Publishing House，2000：86-91.
