【摘要】 近几年来随着微创技术发展逐渐成熟，胸外科胸腔镜下手术操作已成为主流。本文对2009-2014年300多例胸腔镜手术的回顾性总结分析，根据地市级医院开展电视胸腔镜的特点，探讨地市级医院开展胸腔镜下手术的安全性及适合地市级医院胸腔镜发展的方法。
【关键词】 地市级医院； 胸腔镜； 特色； 经验
1 资料与方法
1.1 一般资料
2 结果
3 讨论
3.1 总结本院（地市级医院）几年来胸腔镜手术的特点，具体如下
3.1.1 地市级医院胸外科患者相对较杂，有些医院多与其他外科合并，与心脏外科、乳腺外科、甲状腺外科一起，收治患者有心脏患者、普胸患者、乳腺及甲状腺患者，专科患者相对少。
3.1.3 胸腔镜器械比较简单，镜子的质量及清晰度差，医院投入少，设备更新换代跟不上，有些器械仍是自制的。
3.1.4 麻醉水平跟不上，麻醉人员经常更换，非专人配合胸腔镜麻醉。专业能力参差不齐，手术室不配备纤支镜，术中经常需要反复调整双腔管气管插管。
3.1.5 患者甚至本院一些医务人员对开展胸腔镜信任度低。
3.1.6 患者经济承受能力差，胸腔镜一次性消耗器材（吻合器、切割器及钉仓）不能常规使用。
3.1.7 医生的学习平台不够，学习曲线长，专科业务水平提高缓慢。
3.2 针对本级医院开展胸腔镜的以上特点，拟如下对策
3.2.1 科内相对分工合作，专业有所倾向，使上台胸腔镜操作的人员相对固定，这样有利于团队的培养。
3.2.2 规定有胸腔镜手术，手术医师早上8∶30必进手术室，参与麻醉插管及患者体位的摆放，调整双腔管的位置，气道压力低及听诊肺呼吸音顺畅是插管好的必要条件。反复听诊，至适合手术为主。
3.2.3 术前让患者与家属观看一些手术的录像或视频资料，与患者及家属沟通，树立他们的信心，解释胸腔镜手术的优势及微创特点，如出血少，清扫淋巴结彻底等，解除他们的疑惑，同时让患者了解使用高价耗材的必要性。
3.2.4 好的扶镜手是顺利完成胸腔镜手术的前提，培养专门的扶镜手，每年固定不更换，如体外循环灌注师一样，专门负责单项工作，弥补没有形成专门胸腔镜团队的不足。
3.2.5 通常将胸腔镜手术安排在周末或每一天的第一台，集中全科的力量完成手术。在人员的安排上，肺叶切除或肺段切除难度大的手术，尽量安排高年资医生上台，遇到困难术中现场讨论。对于一些术前估计手术难度大或风险大的患者，我们经常提前请求上级医院经验丰富的胸外科医生会诊，现场指导手术，这也是总体提高胸腔镜技术水平的一个捷径。
3.2.9 每个医生都有不同手术的特点，在手术中寻求更适合自己个人的手术方式。近年来，标准对于确诊肺癌的病例，与传统手术顺序相反，胸腔镜下先淋巴结清扫，然后再行肺叶或肺段切除术，通过实践，发现更利于操作及顺利完成胸腔镜手术。
3.2.10 对于不同的疾病，根据不同的情况使用胸腔镜。文献[5-6]报道，近年来发展起来的电视胸腔镜手术已成为诊治创伤性血气胸的重要手段。本组利用胸腔镜诊治创伤性血气胸病例偏少，笔者认为，在地市级医院胸腔镜常需要经验丰富的医生操作，创伤性血气胸病例多数为急诊患者，一线值班医生多数是年轻医生，患者情况通常也较急，安排胸腔镜手术准备时间不够，往往直接开胸探查。也有报道认为，胸腔镜辅助食管癌根治术是近年开展起来的一种较新的手术方法，手术切口小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快等优点[7]。 本组利用胸腔镜进行食管癌手术病例目前也不多，是考虑到需要术者胸腔镜操作熟练，经验丰富，时间较长，当前医疗关系紧张，如果操作经验不足可能会增加并发症等因素，所以根据当前能力酌情开展。本组自发性气胸及肺大疱是胸腔镜手术比例较大的病例，以往多采用胸腔闭式引流或胸穿抽气等保守方法治疗，病情重者行开胸手术治疗，但存在创伤大、治疗不彻底、恢复慢等特点，VATS的应用弥补了上述缺点，胸膜固定可靠，将破裂的原因去除，肺早期充分复张，降低气胸的复发率，提高临床治愈率[8]。 笔者所在医院通过多年的实践，得出与文献[9]报道的结果相似。
总之，在地市级医院开展胸腔镜，与省级大医院或专科医院相比，条件更艰苦，临床医师更要多付出，努力做好各方面的配合，善于利用拿来主义（取别人的经验）与实际情况相结合。以后努力改进VATS的手术方法，使这项高新技术可以更安全更广泛发地开展。
参考文献
[3]苏志勇，张镜镭，姜天烁，等.基层医院如何开展胸腔镜手术及手术成本控制对策[J].中华腔镜外科杂志，2010，3
（4）：340-341.
[5]王方敏，赵建国.急诊电视胸腔镜手术在创伤性血气胸中的诊治体会[J].中外医学研究，2011，9
（16）：134-135.
[6]于增峰，顾春雷，冯鹏坤，等.电视胸腔镜在基层医院胸部外伤诊疗中的应用[J].中国医学创新，2009，6
（26）：96-97.
[7]罗海燕，谢永琼，王静，等.胸腔镜辅助食管癌根治术的手术配合[J].中外医学研究，2012，10
（30）：99-100.
[8]朱青华.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸临床效果观察[J].中外医学研究，2011，9
（31）：117.
[9]邬艺忠，尹海军，张广云.电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺大泡的临床效果分析[J].中国医学创新，2013，10
（4）：115-116.