摘要：在我国深入推进医疗卫生体制改革进程中，医疗服务分级诊疗对于解决“看病难、看病贵”问题具有重要意义。我国医疗服务分级诊疗分为三个职能等级：第一职能等级机构提供一般常见病、多发病的诊疗服务；第二职能等级机构提供较为复杂疾病的诊疗服务；第三职能等级机构提供疑难杂症类疾病的诊疗服务。目前，我国医疗服务分级诊疗在实践中存在许多问题。在自由就医机制下，居民往往过度利用高职能等级医疗机构，且该种就医趋势呈现不断加剧之势。各地纷纷新建大医院的行为虽然在一定程度上缓解了三级医院就医拥挤问题，但实际上更易使就医行为向上集中。对此，建立健全医疗服务分级诊疗体系，必须促进医疗资源“下沉”，建立就医约束机制。
关键词：医疗卫生体制改革；分级诊疗；医疗服务利用
一、引言
无论是从国家层面的考虑还是从学者角度的讨论，可以看出，医疗服务推行分级诊疗契合我国医疗卫生体制改革的目标，也是医疗服务合理化的应有之意。结合我国医疗服务利用的现实状况，积极推行分级诊疗十分必要。建立健全医疗服务分级诊疗体系，必须正确理解医疗服务分级诊疗的基本内涵，清晰认识当下我国医疗服务分级诊疗的现实状况以及居民真实的就医流向。明晰分级诊疗的基本内涵，是分级诊疗推行的基础；了解我国医疗服务分级诊疗的现实状况，有助于确立分级诊疗推行的切入点。本文以此为研究主题，期望为我国医疗服务分级诊疗体系的构建有所裨益。
二、医疗服务分级诊疗的基本内涵及具体路径
1.分级诊疗的基本内涵
分级诊疗，通俗地说，就是病人按照医疗分级体系就医，它强调根据患者病种和病情选择最适宜的医疗机构进行恰当诊治。分级诊疗的内涵契合于医疗需求的本质。一般来说，人群的医疗需求为“正三角”结构。三角形底部代表人群普通病症的医疗需求。“普通”既指疾病发生的普遍性，也指疾病治疗手段的普遍性，因此，通常意义上普通病症应在基层医疗机构予以解决。三角形顶部代表人群疑难重症的医疗需求。相较于普通病症，疑难重症疾病的发病率低且难于诊治，需要到拥有优质医疗资源的高等级医疗机构进行诊治，如我国医疗体系中的三级医院。这里需要强调的是，在非急诊情况下，疑难杂症的确诊应首先依靠基层医疗机构。也就是说个体患病后，所患疾病是否属疑难杂症，是否要到高等级医疗机构进行诊治，不是依赖于个体的自行判断和自主选择，而是依靠基层医师的诊断来确定。
人群医疗需求的“正三角”结构决定了人群在就医过程中对基层医疗机构的利用率应高于高等级医疗机构；同时，疾病诊断的专业性也决定了人群就医应首先利用基层医疗机构进而有针对性地利用高等级医疗机构。由此，合理进行分级诊疗的基本内涵是：在非急诊情况下，居民对医疗服务利用应首先选择基层医疗机构，只有在基层医师诊断并确定必要的前提下，再进一步有针对性地选择高等级医疗机构，总体上居民医疗服务利用应呈现从基层医疗机构向高等级医疗机构逐级递减的趋势。
2.我国医疗服务分级诊疗的具体路径
在我国，承担医疗服务的主体机构是基层医疗机构和医院。基层医疗机构包括社区卫生服务中心（站）、村卫生室、乡镇卫生院、街道卫生院、未纳入社区卫生服务机构和村卫生室范围内的各门诊部和诊所。在国家相关政策文件⑤中，对基层医疗机构的职能定位是提供一般常见病、多发病的诊疗服务，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务。医院包括一级医院、二级医院和三级医院。将医院按照等级划分的依据是1989年卫生部发布的《关于实施“医院分级管理办法（试行）”的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，通知和草案明确提出，我国医院按功能、任务不同划分为一、二、三级。一级医院（病床数在100张以内，包括100张）是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院（病床数在101―500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。不难发现，一级医院与基层医疗机构的职能定位有所重叠。我国的一级医院植根于原有的医疗服务体系，随着1997年后医疗服务体系改革，有相当一部分一级医院已转化为城市社区卫生服务机构，还有一部分一级医院仍保留至今。鉴于此，本文认为，在分级诊疗体系中，一级医院和现有基层医疗机构应属于同一职能等级。 图1我国医疗服务分级诊疗的具体路径（急诊除外）
结合我国医疗服务机构的设置情况构建我国医疗服务分级诊疗的具体路径，应首先把我国现有的医疗服务机构划分为三个职能等级。一级医院和现有各基层医疗机构为分级诊疗体系中第一职能等级医疗机构，服务于特定社区，提供一般常见病、多发病的诊疗服务；二级医院为第二职能等级医疗机构，服务于多个社区，提供较为复杂疾病的诊疗服务；三级医院为第三职能等级医疗机构，服务于几个地区，提供疑难杂症类疾病的诊疗服务。在此基础上，分级诊疗的具体路径是：一是在非急诊情况下，医疗服务利用以第一职能等级医疗机构为起点；二是居民对上级医疗机构的利用，应以下级医疗机构医师推荐为由，而非自主决定。详见图1。
三、我国医疗服务分级诊疗的实践程度
1.不同职能等级医疗机构的数量设置概况
那么，这种高职能等级医疗机构数量和规模的扩张对推行分级诊疗会产生怎样的影响？有学者对此进行了探讨。薛伟曾指出建设大医院解决不了看病难问题。⑥徐盛鑫等也认为，大医院规模扩张使得优质医疗卫生资源更趋于集中，从而吸引更多的病人，这也意味着大医院将相当大的医疗卫生资源用在了门诊及常见病诊治上。⑦本文认同上述观点，认为高职能等级医疗机构数量和规模的扩张更容易导致医疗卫生资源向上集中，从而形成医疗资源配置“倒三角”结构，不利于分级诊疗推行，甚至在一定程度上阻碍分级诊疗推行。
2.不同职能等级医疗机构门诊服务情况
表22005―2012年各等级医疗机构服务量情况
四、对我国医疗服务分级诊疗的讨论及对策建议
通过前文对我国医疗服务分级诊疗实践程度的分析，可以看到，我国推行医疗服务分级诊疗具备一定的现实基础，但是目前医疗服务分级诊疗的推行并不理想，也存在一些问题。一方面，我国医疗服务分级诊疗在推行过程中有一些好的做法值得肯定。我国在设立医疗服务机构时，根据职能定位，将医疗机构分设不同级别，并分别划归为不同的诊疗层级，体现了分级诊疗的理念。第一职能等级医疗机构在数量上占有绝对的优势，这符合分级诊疗对不同等级医疗机构数量设置的基本要求，利于分级诊疗的推行。居民对不同职能等级医疗机构服务利用的总体情况是第一职能等级医疗机构承担的门诊服务总量最高，第二职能等级医疗机构承担的住院服务总量最高，这与分级诊疗合理化流程下居民对医疗机构服务利用的理想状态相契合。另一方面，我国医疗服务分级诊疗在推行过程中存在一些亟待改善的问题。第一，病人在基层医疗机构首诊的情况并不乐观，城市地区的情况更为严重。第二，分级诊疗体系中负责疑难杂症诊治的第三职能等级医疗机构平均承担的年服务量最高，说明居民并没有充分利用第一、二等级医疗机构，盲目趋向于高等级医疗机构，有悖于分级诊疗。第三，新建大型综合医院是地方政府解决高等级医疗机构就医拥挤的普遍途径，这种做法加剧了医疗卫生资源向上集中，对分级诊疗的推行产生不利后果。第四，在社会经济发展水平较低的农村地区，基层医疗机构因资源配置严重不足而难以提供正常服务的情况应引起足够重视。