【摘 要】近年来，大量研究表明产妇在第二产程中采用垂直位、卧位、手膝位、自由体位等新型不同分娩体位与传统分娩体位相比，更符合产妇生理及心理需求，可缩短产程，降低剖宫产率，提高自然分娩率，同时有利于新生儿健康及减少产后出血。
【关键词】分娩；体位；第二产程；研究
第二产程即胎儿娩出期，是产妇正常分娩的关键时期[1]。影响分娩的因素是产力、产道、胎儿和精神因素。研究表明：体位影响在第二产程中发挥越来越重要的作用，恰当的体位能促进产程进展，有利于自然分娩[2]。WHO实践指南指出，第二产程中采用自由体位分娩是一种值得积极鼓励的分娩体位，可提高产妇分娩满意度，促进母儿健康[3]。国内外学者对站立式体位、卧位、蹲式体位、手膝体位、自由体位等新型分娩体位的临床应用进行了研究，效果明显[4-6]。
1 传统分娩体位在第二产程的应用
仰卧膀胱截石位分娩是目前我国大多数医院普遍采用的分娩体位，此体位有利于显示视野，方便助产士的观察和操作[7]。但该体位不符合生理特点，往往使产妇骶尾关节难以扩张，导致骨盆出口狭窄、产程延长，胎头下降阻力较大，不能充分运用胎儿重力，容易消耗产妇体力，引起宫缩乏力，增加产后出血的发生率[8]。同时，由于产妇增大的子宫压迫下腔静脉导致回心血量减少而使产妇出现仰卧位低血压综合征、发生胎儿窘迫和新生儿窒息的几率增加。
2 新型分娩体位在第二产程的应用
近年来为改良传统分娩体位在第二产程中的不足，许多学者采用垂直位、侧卧位等新型分娩体位进行了研究。目前，国内外学者对垂直位、卧位、手膝位、自由体位等不同分娩体位在第二产程的应用进行了深入研究。
2.1 垂直体位
目前，关于垂直体位的临床研究包括站立位、蹲位、半坐位。该体位有利于胎头下降，缩短第二产程，增加产妇舒适感。有学者研究表明[9]直立位分娩的第二产程比传统体位平均缩短4.29min，分娩满意度显著提高，器械助产及会阴侧切率减少。
2.1.1 站立位
站立位是让产妇站立，身体向前趴在同伴身上、较高的床上、置于床上的分娩球上、固定于墙壁的横栏上或柜台上，双腿略微张开，可以左右晃动臀部。李晶等[10]对320例初产妇开展了站立式分娩体位的随机对照试验。结果表明，立式体位可加速胎先露下降，缩短产程，促进自然分娩，降低剖宫产率，减少母儿并发症，从而改善分娩结局。究其原因，站立位借助重力优势增加产妇向下屏气的力量，增大骨盆入口，校正胎轴，促进胎头俯屈。与传统体位相比减少胎先露对骶骨的压迫而减轻骶骨疼痛，也能减轻宫缩痛并使宫缩加强。但该研究也发现，由于初产妇第二产程宫缩较频、时间较长，长时间站立会让产妇感到疲惫。因此有学者指出，站立位可配合蹲位、半坐位或用分娩凳、分娩球等辅助工具联合应用于第二产程。
2.1.2 蹲位
蹲位分娩让产妇双脚平放在地板或床上，同时有同伴或者栏杆协助，或用其他方法能维持身体平衡。陈国立等[11]将222例初产妇随机分为蹲式分娩体位组和半卧位分娩体位组。结果表明，蹲式分娩胎先露下降速度明显大于半卧位分娩，第二产程时间比半卧位分娩的时间缩短了32.7min。该研究指出，产妇进入第二产程后采用蹲位符合产道的生理结构，增大骨盆出口经线，有效利用重力，促进胎儿下降和矫正胎儿异常胎位。其次，蹲位符合产妇平时排便习惯，在分娩时容易掌握用力技巧，宫缩期间用力屏气，充分发挥宫缩及腹压作用，可缩短产程时间。
2.1.3 半坐位
半坐位分娩可指导产妇在坐式产床或特制产凳上就坐，调整体位使产妇感觉舒适。半坐位在第二产程应用的研究均表明，半坐位分娩相对于膀胱截石位，第二产程明显缩短，自然分娩率高，产妇的舒适感增加，产后出血及新生儿窒息率低[12]。另外，坐位分娩同时配合分娩球分娩符合产道的生理，胎儿纵轴与产轴相一致，借助胎儿重力的作用，使产妇身体感觉舒适，全身得到充分放松，情绪得以稳定，能更有效的用力及省力，并且分娩球能够按摩、放松盆底肌肉，减轻疼痛感觉，分散对疼痛的注意力，宫缩间歇期时也能很好的休息，使产妇不至于疲劳过度，协调了母婴共同完成分娩过程的整合性，加快胎儿娩出，缩短第二产程。通过实验观察，分娩球跨坐用力除具备蹲坐位分娩的优点外，外阴部水肿及软产道裂伤率并未增加，当胎头露出于阴裂处时即将产妇送上产床，实行平卧位接生，解决了助产士操作不便的困难。
2.2 卧位
近年来，新型分娩体位研究表明，屈腿卧位使产妇骨盆骨盆出口径线增宽，胎头下降阻力减小，有利于缩短第二产程及降低难产率。
2.2.1 屈腿半卧位
屈腿半卧位时产妇取半卧位，上身与床夹角大于45°，产妇两腿屈曲外展尽量靠近腹壁，双手抱膝，配合官缩用力。马力风[13]对300例初产妇进行了屈腿半卧位和传统截石位随机对照试验。结果表明，与传统膀胱截石位相比，屈腿半卧位可缩短第二产程，促进自然分娩，降低难产发生率，减少产后出血、产后尿潴留、会阴肿痛及新生儿窒息的发生。屈腿半卧位使产妇臀部抬高，增大了骨盆出口径线，胎头在耻骨联合下以枕骨下部为支点不断仰伸，有利于胎头顺利娩出，使产程缩短，减少了难产及继发性宫缩乏力，产后出血量明显减少，这种体位也有利于助产士更好地保护产妇会阴，防止会阴裂。
2.2.2 屈腿侧卧位
屈腿侧卧位是让产妇侧卧于床上，臀和膝盖放松。双腿之间放一枕头或将上侧腿放在腿架上支撑起来。刘家琼等[14]研究得出，产妇侧卧位时，采取胎背对侧侧卧位可带动枕部向前旋转，同时抬高臀部使胎头枕部受到盆底肌肉的阻力增加，以利于胎头俯屈，帮助胎头内旋转适应中骨盆平面和出口平面前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。同时，根据产妇产时的生物力学，半卧位和侧卧位都能让疲劳的产妇得到休息，避免对骶骨产生压迫，缓解仰卧位低血压综合征，并在产程进展较快时对抗重力，使产程变慢，易于管理。 2.3 手膝位
手膝位是让产妇双膝着地（戴上护膝），身体向前倾屈，双手掌或者双拳着地支撑自己，膝下需放置垫子。这种分娩体位有利于枕后位胎儿的旋转， 减轻胎儿对产妇腰骶部压迫，增进产妇舒适感，有利于宫颈前唇的消退，利于产程进展， 提高阴道分娩率，大大降低了产钳助产率和剖宫产率。该体位不足之处在于产妇如疼痛加剧或应用硬膜外镇痛或镇静药削弱产妇运动神经的控制能力时均不能采用此体位。因此，应根据产妇自身并结合临床实际采用适合产妇的舒适体位进行分娩。
3 小结
第二产程采用站立位、蹲位、半坐位、手膝位、侧卧位、自由体位等新型分娩体位以母婴为主体，使产妇舒适，更符合生理体位，促进自然分娩。但各种新型体位也存在自身局限性，垂直体位分娩易发生外阴部水肿、软产道裂伤，产后出血的风险增加，接生人员保护会阴和处理新生儿不便。因此，新型分娩体位需要在临床中广泛推广需要做进一步的研究。如何在第二产程中扬长避短，使产时服务更人性化，已成为目前国内外助产护理发展领域探讨和研究的主要问题之一。
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