新生儿死亡：医疗事故技术鉴定陈述书
重庆市医疗事故技术鉴定委员会：
天职律师事务所受患方黄华东、吴彤的委托，指派田东海担任黄华东、吴彤诉贵州省人民医院（以下简称：省医）
医疗损害赔偿纠纷一案的诉讼代理人。该案经贵州省贵阳市南明区人民法院立案审理，贵州省人民医院在诉讼中申请作医疗事故技术鉴定，现田东海律师受黄华东、吴彤的委托代理患方就本案作以下陈述，供各位专家参考。
一、医疗经过简述。
黄华东与吴彤系夫妻。
20xx年4月3日，为保证腹中胎儿的健康，吴彤在省医建立了“孕产妇保健手册”，按照医院规定定期对胎儿进行检查。建册后，吴彤按照医生的要求定期到省医进行检查，每次检查结果均反映吴彤宫中胎儿一切正常。20xx年9月25日，吴彤因出现临产征兆，立即住进了省医妇产科待产。住院后，省医的医生对孕妇吴彤进行了一系列产前检查，检查结果均显示宫中胎儿一切正常。20xx年9月26日，原告吴彤在省医自然生下一名女婴，婴儿生下来后一切正常。婴儿出生一小时左右，突然出现哭声减小，呼吸减弱，全身发紫等现象，不久后死亡。吴彤之女死亡后，经医患双方协议共同委托贵阳医学院法医鉴定中心对婴儿的死因进行鉴定，后贵阳医学院法医鉴定中心鉴定认为：吴彤之女系在原有脐带绕颈致宫内窒息，出生后肺扩张不良，致新生儿严重缺氧，重要生命器官功能障碍而死亡。
二、对贵阳医学院法医鉴定中心（以下简称：鉴定中心）所做的鉴定结论的评价。
我们认为鉴定中心对黄华东、吴彤之女死因作出的鉴定结论没有事实根据和医学根据，缺乏真实性，依法不能作为鉴定的参考依据使用。理由如下：
（一）鉴定中心作出的鉴定结论所依据的病历资料不完整。
省医在向鉴定中心提交病历资料时，未按我国法律法规的相关规定通知当事人黄华东、吴彤在场。由于患方在省医向鉴定中心提交病历资料时未在现场，所以省医故意将吴彤住院生产的最重要的多份“分娩记录病历”资料隐瞒不予提交，导致鉴定中心在书面依据存在严重瑕疵的情况下做出了错误的鉴定结论。对省医未将最重要的病历资料向鉴定中心提交的这一事实，我们已向贵会提供了鉴定中心鉴定人王杰的录音光盘可以证明，王杰教授当面对黄华东、吴彤说省医没有将分娩记录病历资料向中心提交。
（二）鉴定中心的鉴定分析说明和鉴定结论严重背离了医学科学原理和临床实践。理由如下：
鉴定中心在鉴定分析说明中说：“根据上述材料，吴彤之女系宫内脐带绕颈，出生后短时间内出现缺氧症状，表现为全身皮肤、粘膜青紫、发绀。尸检发现双肺扩张不良并淤血、水肿，考虑为先天性肺发育不良或羊水吸入致肺泡表面活性物质稀释影响肺泡的扩张所致。心脏表现为右心腔较左心腔扩大，右心室壁较左室壁增厚。据此，分析系在原有脐带绕颈致宫内窒息，出生后肺扩张不良，致新生儿严重缺氧，重要生命器官功能障碍而死亡。”从鉴定中心的鉴定分析说明中，我们可以看出，鉴定中心给黄华东、吴彤之女死亡原因下的结论为：系在原有脐带绕颈致宫内窒息，出生后肺扩张不良，致新生儿严重缺氧，重要生命器官功能障碍而死亡。
我们认为鉴定中心的鉴定分析说明和鉴定结论严重背离了医学科学原理和临床实践。理由如下：
1、黄华东、吴彤之女在宫内存在脐带绕颈是事实，但脐带绕颈并未导致胎儿宫内窒息。
对胎儿是否存在宫内窒息的情况，从吴彤的“孕期检查记录、产前检查病历记录以及婴儿出生时的出生记录”等一系列病历资料可以看出，吴彤宫中胎儿虽然存在脐带绕颈，但在宫内是不存在窒息的。具体理由如下：
首先，孕妇吴彤于20xx年4月3日在省医处建立了“孕产妇保健手册”，建册的目的是对宫中胎儿进行定期检查，以保证胎儿的健康。建册后吴彤严格遵照省医医生的规定定期到该院进行相关检查，每次检查的结果均显示宫中胎儿正常、健康，没有出现异常现象。对这一事实我们有已向医学会提交的吴彤在省医处建立的“孕产妇保健手册”可以证明。
其次，孕妇吴彤的产前各项检查状况良好，检查结果均显示宫内胎儿没有出现窒息现象。孕妇吴彤在预产期快到后，在家人的护送下立即住进了省医的产科处待产。在临产前，省医对孕妇吴彤进行了胎动、羊水量、羊水性状、胎心监护、胎儿脐动脉和脑动脉血流等等一系列胎儿宫内安危监护检查，从省医提供的彩超检查报告等病历资料中我们可以看出，其检查结果均显示宫中胎儿良好，没有出现宫内窒息及其它不正常现象。
再次，胎儿虽然在宫中有脐带绕颈的情况，但从产前“彩超检查报告”中可以看出“脐带血流s／d比值正常”，“脐带血流s／d比值正常”就说明脐带血液未受阻，是正常的，不存在胎儿供血不足或供血中断而引起缺氧，进而使胎儿中枢 受抑制以致于发生宫内窒息状况。
2、孕妇吴彤之女在整个产程中各项指标均处于良好状态，没有出现窒息状况。
从省医提供的产程记录资料上可以看出，吴彤的生产过程是正常产程，且在整个生产过程中胎儿的胎心位置和速率等都是正常的。
3、孕妇吴彤之女在出生时一切指标良好，没有出现窒息状况。
首先，从省医提供的“孕产妇围产期登记表（三）”（即分娩记录）中可以清楚地看出，新生儿在出生后即刻就出现了哭声，且哭声很畅。如果胎儿在宫内存在严重窒息，那新生儿在出生后的一分钟乃至更长时间内是没有呼吸的，其不可能在出生后立即出现哭啼声。
其次，省医提供的“孕产妇围产期登记表（三）”（即分娩记录）“有无窒息”一栏上也显示新生儿出生时没有窒息现象。
另外，省医提供的“孕产妇围产期登记表（三）”（即分娩记录）“阿氏评分”一栏中对新生儿出生后的评分也很好，出生后一分钟为9分，出生后五分钟为10分即满分。“阿氏评分”是临床上用以判断新生儿有无窒息及窒息严重程度的重要依据，是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、侯反射及皮肤颜色五项体征为依据，8－10分属正常新生儿，4－7分为轻度窒息，处理不妥可转为重度窒息，需要清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0－3分为缺氧严重系重度窒息，需紧急抢救，气管插管给氧。从吴彤的病历中对其女儿的评分我们可以看出，其女儿出生时不存在窒息现象。
综上所述，我们认为鉴定中心的鉴定分析说明以及鉴定结论没有事实根据和医学根据，严重违背了医学原理和临床实践。此鉴定结论缺乏真实性，没有证明力，不能作为鉴定的参考证据使用。
（三）鉴定中心的鉴定结论自相矛盾。
鉴定中心在鉴定分析说明中说：“尸检发现双肺扩张不良并淤血、水肿，考虑为先天性肺发育不良或羊水吸入致肺泡表面活性物质稀释影响肺泡的扩张所致。”从这里我们可以得出吴彤之女双肺扩张不良并淤血、水肿的原因有两种可能：第一种可能是先天性肺发育不良所致；第二种可能是在生产过程中吸入羊水导致肺泡表面活性物质稀释影响肺泡的扩张所致。
双肺扩张不良并淤血、水肿的原因也不一定就是先天性肺扩张不良所导致的，况且尸检没有发现先天性肺扩张不良的特征。如果婴儿在生产过程中吸入羊水，而出生后医生未能及时将羊水吸干净就会导致窒息，窒息严重的也会导致双肺扩张不良并淤血、水肿。
既然存在两种可能，为何鉴定中心给吴彤之女出生后死亡原因下的肯定结论为：“系在原有脐带绕颈致宫内窒息，出生后肺扩张不良，致新生儿严重缺氧，重要生命器官功能障碍而死亡。”
三、对省医的诊疗行为的评价。
省医的接生护士和值班医生的行为严重违反了护理常规和抢救常规，对黄华东、吴彤女儿的死亡具有不可推卸的过错责任。
（一）省医在新生儿出现病危后，没有及时向家属履行如实告知义务，侵犯了患者的知情权，有明显过错。
我国《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”我国《执业医生法》第二十六条第一款规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权利。”以上法律法规的规定，均要求院方在诊疗过程中必须履行如实告知义务。具体到本案中，院方在发现婴儿出现哭声减小，呼吸减弱，全身发紫等现象后应按规定立即将婴儿的这一情况告诉家属，但院方并没有将婴儿的情况及时告诉家属，家属完全不知情。另外，院方在将婴儿转到新生儿科之前以及转到新生儿科之后也没有将婴儿的病情及抢救措施等告诉家属。直到院方告诉家属婴儿已经死亡时，家属也不知道具体情况。
（二）从省医提供的孕妇吴彤的“住院生产病历”等材料中可以看出，院方的接生护士的护理行为严重违反了医学原理及新生儿的临床护理常规，存在重大过错。
1、省医的接生护士对婴儿出生后的监护严重不到位，未能及时发现异常情况，未尽到一个护士应尽到的合理注意义务。
从吴彤的分娩记录中我们可以看出，婴儿出生的时间为8点45分（有可能更早），但直到9点30分接生护士才发现婴儿出现异常情况。由于接生护士的严重不负责任，对刚出生的婴儿没有及时严密观察和认真检查，未能尽到一个专业护士应尽到的合理注意义务，导致未能及时发现异常情况，错过了抢救的最佳时机。
2、省医的接生护士对婴儿出生后的睡姿摆放不对。
婴儿出生后不管是否存在窒息，都应当立即让其侧卧，将头放低。
但从省医提供的病历中可以看出，接生护士从一开始就没有将黄华东、吴彤的女儿侧卧，而是让其平卧于床上。这一行为是导致原告女儿发生哭声变小、脸色苍白等现象，并最终死亡的重要原因。
3、新生儿出生时省医接生护士没有将新生儿呼吸道中的粘液清除干净，是导致吴彤女儿吸入大量羊水，并最终发生严重窒息，导致死亡的最直接原因。
胎儿从母亲宫内分娩出来后，首先要清理呼吸道，接产者应用纱布轻轻擦去口鼻粘液。再以吸管吸出呼吸道粘液，待新生儿大声啼哭时，即可处理脐带。从省医提供的病历记录中，首先我们没有看到接生护士对新生儿呼吸道粘液进行清除的相关记录，而我们从病历中看到的仅是在新生儿出现面色口唇苍白、四肢青紫等生命垂危状况后一小时左右，该院医生才赶到产科抢救时才采取吸新生儿口鼻腔粘液，并吸出大量粘液。（省医的医生在病历中已经说明：考虑为新生儿吸入所致窒息。在鉴定中心的结论中也说明：存在羊水吸入的可能。）
（三）省医抢救行动迟缓，抢救措施明显不当，也是导致吴彤、黄华东女儿死亡的直接原因。
在出现新生儿病危的情况下，抢救应争分夺秒，且应立即向上级医生报告，由两名专科医生参与抢救。但本案中省医在新生儿出现病危的情况下，没有立即向上级医生报告，且抢救医生也没有及时出现在抢救现场参与抢救，而是在半小时后才赶到。
临床实践中，在新生儿出现严重窒息的情况下，应当立即实施“喉镜在直视下气管内插管并给氧”这一行之有效的抢救措施，这是临床上当新生儿出现严重缺氧时采用最多的也最有效的抢救措施，遗憾的是这一措施在吴彤之女出现严重缺氧时并没有得到医生的实施，延误了抢救的良好时机。
（四）省医在对婴儿的抢救过程中以及在将婴儿转往新生儿科的过程中均未按规定采取保温措施，导致婴儿体温严重下降，这也是导致婴儿死亡的重要原因之一。
新生儿早期的体温平衡状态对新生儿的存活与健康成长极为重要。低体温可以引起新生儿一系列代谢紊乱和器官功能损害，尤其加重窒息的病理生理改变，干扰复苏的效果，增加婴儿病死率。按规定，在婴儿出现窒息后的复苏及护理操作均应在辐射加热器下进行。具体到本案中，首先，从病历中我们看不出省医在黄华东、吴彤的女儿出现窒息后的复苏及护理操作均是在辐射加热器下进行的。其次，在婴儿病情并未明显好转的情况下，医护人员仓促将婴儿转往新生儿科，而且医护人员在将婴儿转往新生儿科的过程中没有按规定对婴儿采取专门的保温措施（产科在一楼，新生儿科在五楼）。
我们认为，由于省医医护人员缺乏对窒息婴儿保温的足够认识，在对吴彤之女出现窒息后的复苏、护理及转运操作过程中忽略了保温措施，没有进行充分保暖，导致新生儿失热过多，加重了窒息的病理生理改变，干扰复苏的效果，增加婴儿病死的机率。
（五）在新生儿病情未有明显好转的情况下，因为护士与医生的疏忽大意，认为新生儿已经完全没有生命危险了，仓促将黄华东、吴彤之女转到新生儿科，在转送过程中严重耽误时间，再次延误了抢救的良好时机。
（四）省医在新生儿病情并未得到有效控制的情况下，仓促将婴儿转入新生儿科，转入新生儿科后未及时进行相关检查确立诊断，且未严格遵循儿科诊疗常规进行及时抢救。
从省医提供的病历中，我们看不出省医将婴儿转入新生儿科后及时地进行了相关检查确立诊断，也看不出省医严格遵循儿科诊疗常规对婴儿进行了及时抢救的事实。
四、对“假设”鉴定中心关于黄华东、吴彤之女死亡原因的结论成立的评价。
如果鉴定中心关于黄华东、吴彤之女死亡原因的结论成立，那么我们可以得出以下结论。
（一）省医向人民法院以及医学会提供的所有吴彤的病历资料系事后伪造的。
假设鉴定中心关于原告吴彤之女死亡原因的结论成立，那省医所提供的所有病历均系事后伪造的。因为从省医向人民法院以及向医学会提供的吴彤住院生产诊疗病历资料中可以看出，黄华东、吴彤之女在宫中一切都很正常，不存在宫内窒息现象。
（二）省医在明知孕妇吴彤宫中胎儿存在严重宫内窒息的情况下未检查出来，省医对胎儿的产前监护严重不到位。
（三）省医在明知孕妇吴彤宫中胎儿存在严重宫内窒息的情况下，不选择对孕妇进行破宫产，而让孕妇吴彤冒着胎儿死亡的严重危险自然生产，省医严重违反了诊疗常规。
（四）在明知孕妇吴彤宫中胎儿存在严重宫内窒息的情况下，省医没有指派专业医生在场参与接生，未对新生儿因宫内严重窒息出生后可能产生呼吸功能障碍、严重缺氧等各种危险做好抢救准备。
五、对医疗争议的看法。
综上，我们认为由于省医的接生护士和值班医生的行为严重违反护理常规和抢救常规，才导致了黄华东、吴彤女儿的死亡，其行为已经构成医疗事故。
此致
重庆市医疗事故技术鉴定委员会
