第一章 总则
第一条 依据中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》及上海市卫生局有关规定制定本预案。
第二条 医院医疗行政及医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章，本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。
第三条 发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善处理。
第四条 本预案由院部及医疗职能部门负责监督实施。
第二章 医疗纠纷处理部门的设置及其职责
第五条 各医疗职能部门负责相应管理范围内所发生的医疗纠纷的接待、调查及处理。
第六条 医院新设医疗事务接待办公室。接待办公室的职责：
(一) 接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷;
(二) 协助医院及相关科室制定预防和处置医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施;
(三) 负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告;
(四) 配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序;
(五) 负责处理由本医疗机构承担的赔偿事宜，按照规定向上级有关部门作出书面报告;
(六) 对发生医疗事故或违反《条例》规定的责任人提出相应的处罚意见;
(七) 及时总结医疗争议的情况，向医院领导、有关职能部门和业务科室提出有关的合理化建议。
(八) 院领导布置的其它相关工作。
第三章 患者知情权的告知
第一节 告知原则
第七条 医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。因实施保护性医疗措施不宜直接告知患者的，应当请患者签署《病员告知委托书》。
第八条 医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求全面而准确，避免因严重告知不法而导致医疗纠纷。
第二节 被告知对象
第九条 18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。
第十条 神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人;也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署的《病员告知委托书》。
第十一条 前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知患者亲属或患者委托的其它被告知人，但必须有患者本人签署的《病员告知委托书》，医院只对有患者授权的人进行告知。
第十二条 因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当作记录。
第十三条 对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。
第三节 告知方式
第十五条 告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。
第十六条 口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。
第十七条 书面告知包括门诊告洋、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。
第十八条 见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。
第四节 病情告知
第十九条 医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。
第二十条 对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果。
第二十一条 患者或其它被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给予及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。
第二十二条 医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录;危重病情的告知必须有被告知对象的签字。
第五节 手术诊治措施的风险告知
第二十三条 手术诊治措施是指以非药物治疗为主的各种有创的诊断及治疗措施，包括外科的急诊、门诊及住院手术，各种组织器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺的各种血管内诊治等。
第二十四条 手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、术中及术后均有手术风险发生的可能，故医院推行患者授权告知的知情权告知方式。
第二十五条 医务人员应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知对象。
第二十六条 告知后，患者或具法律效力的被告知对象应当在《麻醉知情同意书》和《手术知情同意书》等医疗文书上签字;
属于第十三条情况的，无被告知对象签字的，医务人员应当在病历上对请示答复的情况作记录。
第二十七条 手术过程中因为新的情况需要改变手术方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等，医务人员必须将新的情况向被告知对象进行告知并取得其签字后才能进行手术;
但当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性手术治疗措施的，在告知的同时不应当停止新的抢救性手术治疗措施。
第二十八条 手术告知由主持该手术的第一主持医师总负责，手术告知的内容应当经主持该手术的第一主持医师的审查同意;
第一主持医师可以亲自或委派该手术组的第一助手医师进行手术告知并签字;
该手术组的第一助手医师在该手术告知的医疗文书上的签字，视为第一主持医师对手术告的内容已经知晓，并由第一主持医师对告知的内容承担责任;
非该手术组的医师一律不得在手术告知的医疗文书上签字。
第二十九条 各科室应当根据病种疾病及手术的特点制定个性化的《麻醉知情同意书》和《手术知情同意书》等医疗文书;
重大手术实行报告制度，各手术科室在实施重大手术前应填写《重大手术申请报告表》。
第三十条 医务人员认为必要时，可以请示医院医务处对手术签字进行律师见证，是否同意由医院医务处决定。
第六节 非手术诊治措施的风险告知
第三十一条 非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。
第三十二条 药物不良反应的告知
(一)对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院病程录中作记载。
(二)对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。
(三)其它情况。
第三十三条 化疗方案及输血方案的告知。
化疗方案应当预告对患者进行告知，患者在《化疗知情同意书》上签字后实施化疗方案。
对患者实施输血治疗，因对患者或委托被告知人说明情况，在患者或委托被告知人在有关医疗文书上签字后，方可进行。
第三十四条 下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知：
(一) 可能引起不良后果的各种物理牵引措施;
(二) 可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施;
(三) 其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。
第三十五条 对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者。
第三十六条 各科室应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告知书，在获得被告知对象同意并签字确认后采取诊治措施。
第四章 诊疗过程中医疗事故的预防
第三十七条 医院将建立健全医疗行政及医务人员的值班及交接班制度;
各科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。
第三十八条 医院及各科室建立健全的危急重病人抢救制度;
涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由相关医疗职能部门组织指挥，各科室医务人员必须服从医疗职能部门的安排。
第三十九条 各科室应当必备诊疗护理规范和常规;
各科室可以在参考权威的诊疗护理规范和常规的基础上，综合本科室的业务特点及临床实践，分步骤的制定本科主要疾病的诊疗护理流程，该诊疗护理流程实施前应当报医院医务处审查，在医务处组织专家论证通过后在科室中推行，以此规范医务人员的诊疗过程。
第四十条 医院将建立健全急会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度;
各科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会;
会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。
第四十一条 对患者实施的诊疗护理措施应当符合诊疗护理规范和常规的原则;制定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理流程的原则;
当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。
第四十二条 对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有相应的资质或临床经验;
严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师(士)指导的情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。
第四十三条 各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具;
严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具;
对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医务处，由医务处负责处理。
第四十四条 病历书写。
(一) 医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历;
(二) 严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历;严禁伪造病历;严禁销毁病历;
(三) 病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写;不能重新书写的，应当在保持笔误部分字迹清晰的情况下用红笔修改并写明更正日期;
(四) 病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正;
(五) 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第五章 医疗事故争议的处理
第一节 处理原则
第四十五条 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
第四十六条 坚持不是医疗事故不赔偿的原则。
第二节 是否属于医疗事故及其等级的初步判断
第四十七条 构成医疗事故必须同时具备以下条件：
(一) 医务人同对患者实施了医疗诊治行为;
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