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工亡补偿协议书注意事项篇一
甲方：
乙方：[工亡职工的`父母，配偶和成年子女]，身份证号：
乙方的亲属于年月进入甲方单位工作，其间于年月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币万元。
3．支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5．协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份．另一份由甲方法律顾问备档。
甲方[签章]：
年 月 日
乙方[签章]：
年 月 日
工亡补偿协议书注意事项篇二
甲方：××××有限公司
乙方：
父亲：，身份证号码：
妻子：，身份证号码：
女儿：，身份证号码：
长子：，身份证号码：
次子：，身份证号码：
丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资二、一次性工亡补助金
一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍三、供养亲属抚恤金
供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。参照《江苏省关于实施若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。
四、其他费用。
五、上述一、二、三、四项合计人民币元。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年以后归供养的父亲所有。
乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。
丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计元，甲方于本协议生效之日起5个工作日内一次性支付给乙方。
供养亲属抚恤金计元，甲方应于本协议生效之日起5个工作日内交于××托管，如下述支付条件成就时××应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时××应即日无条件返还给甲方。
供养女儿的抚恤金计元，自甲方能够领取之日(自劳动部门出具领取支付单之日)起5个工作日内一次性支付给乙方。
9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元(大写：伍万元整)作为违约金。
10.1乙方永久性的授权为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。
10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。
10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。(以下无正文)(本页为签字页)
甲方(盖章)：乙方：父亲：妻子：授权代表：女儿：长子：次子：
调解单位(盖章)：×县××镇人民调解委员会授权代表：
签订时间：年月日
工亡民事起诉状(草稿)
×××，女，生于7月7日，汉族，初中文化，身份证号码：××05055555。
母子三人居住地：×××省×××县×××乡×××村×组。
×××父亲×××生前是××公司职工。联系电话×××××。
被告：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××任××职务，
联系电话?××××××
诉讼请求
1、依法撤销原告母子三人与被告签订的各种协议。因为这些协议既违反法律、行政法规的强制性规定，又存在重大误解，显失公平。
2、被告用人单位赔偿原告×××父亲×××的一次性工亡补助金依法不得低于法定标准491300元，丧葬补助金即6个月的×××市职工月平均工资21226元，抚恤金按×××父亲×××生前月工资的30%按月计算到×××年满18周岁合计元。×××父亲×××亲属2人的交通费、食宿费等合计元。
事实与理由
原告×××父亲×××生前是×××公司职工?于××××年××月被招入公司?在××岗位工作。在×月×日上班时间?发生××工作事故，致使申请人×××父亲×××死亡。被告用人单位当天电话通知原告一家噩耗。母子三人分别从×××县、×××省奔丧。时值初夏，晴天多气温高，尸体不耐存放。母子三人缺乏法律知识，被告用人单位拿出与10月国务院修订的《工伤保险条例》相抵触的、已经失效的《××省工伤保险条例》(5月31日审议通过)第二十九条进行欺诈，狡辩法律适用问题。母子三人在急需安葬的紧迫心理下违心地与用人单位签订私了协议。被告用人单位抓住母子三人的心理弱点，起初只答应给付各种补偿金合计30万。经过三天哀求，还送给中间调解人两条烟，被告用人单位才答应给付35万的补偿金。
《劳动法》第57条、《工伤认定办法》第4条、《工伤保险条例》第17条、《安全生产法》第70条、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》第6条等法律条文都规定，工伤发生后被告用人单位应当及时向主管部门上报，向劳动保障部门申请认定工亡。本案中，被告用人单位既未向主管部门上报，又未向劳动保障部门申请认定工伤，在这种情况下私下与原告签订赔偿的协议是无效的。因为该行为属隐瞒不报，逃脱了劳动监管部门的监管，最终破坏了国家的劳动安全制度，也损害了劳动者的健康权利，违反了法律强制性和禁止性规定。这些协议签订是在用人单位欺诈原告母子三人不懂法律的情况下签订的，存在重大误解，显失公平。根据《中华人民共和国合同法》第五十二条第(五)款，第五十四条第(一)款、第(二)款，《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》第十条规定，前述协议自始无效，请求法院依法撤销这些协议。根据法律、行政法规的规定判决给予原告母子三人合理的赔偿。
证据与证据来源
1、×××县人民医院提交的×××死亡证明;
2、被告用人单位在20×月×日打来电话的话费清单;
3、被告用人单位账户付给受害人家属账户的赔偿金单据。
4、《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》，《工伤保险条例》第39条、第66条，《中华人民共和国劳动法》第57条、《工伤认定办法》第4条、《工伤保险条例》第17条、《中华人民共和国安全生产法》第70条、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》第6条，《中华人民共和国合同法》第五十二条第(五)款，第五十四条第(一)款、第(二)款，《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》第十条。
5、×××市人力资源和社会保障局提供的×××市在岗职工度平均工资为42452元。
6、《中华人民共和国20国民经济和社会发展统计公报》，《公报》公布年全国城镇居民人均可支配收入为24565元，根据该数据计算，2012年一次性工亡补助金标准为491300元。
7、证人名单：×××，×××，×××，×××。
此致
××县人民法院
代理起诉人：×××
年6月10日
附：
1、起诉书副本一份，
2、死亡证明单据、话费清单、银行账户单据。
工亡补偿协议书注意事项篇三
乙方：____
（工亡职工的`父母，配偶和成年子女，身份证号：____）
乙方的亲属于____年____月进入甲方单位工作，其间于____年____月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1。补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资6个月的标准计发；
一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资48个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2。补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。
3。支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5。协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份。另一份由甲方法律顾问备档。
甲方（签章）：____
____年____月____日
乙方（签章）：____
____年____月____日
工亡补偿协议书注意事项篇四
乙方：_______，身份证号：_______
乙方的亲属于年月进入甲方单位工作，其间于 _______年月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资 _______个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币 _______万元。
3．支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5．协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份．另一份由甲方法律顾问备档。
甲方[签章]：_______
_______年 _______月 _______日
乙方[签章]：_______
_______年 _______月 _______日
工亡补偿协议书注意事项篇五
乙方：____
（工亡职工的.父母，配偶和成年子女，身份证号：____）
乙方的亲属于____年____月进入甲方单位工作，其间于____年____月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1。补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资6个月的标准计发；
一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资48个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2。补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。
3。支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5。协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份。另一份由甲方法律顾问备档。
甲方（签章）：____
____年____月____日
乙方（签章）：____
____年____月____日
工亡补偿协议书注意事项篇六
代表：_______
乙方：_______
委托代理人：_______，_______市律师
乙方于20年月日，不慎受伤，现已基本治愈。
就其医疗费，护理费，伤残补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
一、 医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。
二、甲方一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币元，于20年月日付清。
三、甲乙双方签定此协议后不得再因此事发生任何纠纷。
四、本协议一式三份，自双方签章之日起生效。
甲方：_______乙方：_______
协议签字生效日：_______年_______月_______日
工亡补偿协议书注意事项篇七
甲方：
乙方：，身份证号：
乙方的亲属于年月进入甲方单位工作，其间于年月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1、补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2、补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币万元。
3、支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5、协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份、另一份由甲方法律顾问备档。
甲方[签章]：
年月日
乙方[签章]：
年月日
工亡补偿协议书注意事项篇八
法定代表人（负责人）______
乙方（死者直系亲属）______
身份证号码：______
乙方父亲（死者）______
（身份证号码）______
于________年____月____日入职甲方，并于__________年______月______日________________（下班时间）突发疾病死亡，双方就死者非因工死亡的相关事宜，在平等自愿的基础上达成本协议：
一、乙方确认：
1、死者发病及死亡不在上班时间和上班地点，亦非工作原因，属于非因工死亡；
3、乙方属于死者的全部第一顺序继承人，除此之外没有其他第一顺序继承人；
4、死者在甲方工作的工资、福利已经发放完毕。
二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡补偿款（包括但不限于供养直系亲属一次性救济金、丧葬费、一次性抚恤金等所有有可能需要甲方承担的款项）人民币__________元。
三、乙方指定如下收款方式：
1、现金；
2、银行转账：
户名：______
账号：______
开户行：______
四、乙方收到上述款项后，甲乙双方因死者非因工死亡所有事宜一次性处理终结，乙方不得再以任何形式通过任何途径追究甲方的任何责任。
五、若存在除乙方之外的其他第一顺序继承人主张权利，则乙方应当从已收补偿款中依法分配给权利主张者，确保其不向甲方主张权利，否则乙方应退还补偿款并承担违约责任。
六、乙方应对本协议事项内容保密。
七、本协议一式两份，双方各执一份，自甲方签章、乙方签字之日生效。
甲方（盖章）______
乙方（签字）______
________年____月____日
工亡补偿协议书注意事项篇九
乙方：[工亡职工的'父母，配偶和成年子女]，身份证号：xxx。
乙方的亲属xx于xx年xx月进入甲方单位工作，其间于年月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币xxx万元。
3．支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5．协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份．另一份由甲方法律顾问备档。
甲方[签章]：xxx
年月日
乙方[签章]：xxx
年月日
工亡补偿协议书注意事项篇十
甲方：
乙方：
(工亡职工的父母，配偶和成年子女，身份证号： )
乙方的亲属 于 年 月进入甲方单位工作，其间于 年 月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1.补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资6个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资48个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2.补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币 万元。
3.支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5.协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份.另一份由甲方法律顾问备档。
甲方(签章)：
年 月 日
乙方(签章)：
年 月 日
工亡补偿协议书注意事项篇十一
乙方：____________________________(工亡职工的父母，配偶和成年子女)
身份证号：________________________
乙方的亲属________________于________年________月进入甲方单位工作，其间于________年________月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资________个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资________个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币________万元。
3．支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
5．协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份．另一份由甲方法律顾问备档。
甲方(签章)：________________
________年________月________日
乙方(签章)：________________
________年________月________日
