×××人民法院： 你院执行死刑的罪犯×××因有下列情形：
……（写明应停止执行死刑的具体情形）
依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十一条、第二百一十二条的规定，建议暂停执行。
（院印）
一、本文书依据《刑事诉讼法》第二百一十一条、第二百一十二条和《人民检察院刑事诉讼规则》第四百一十四条、第四百一十五条、第四百一十六条、第四百一十七条的规定制作。为人民检察院在对人民法院执行死刑的案件进行监督，依法提出停止执行死刑意见时使用。
二、制作份数：五。
三、送达范围：执行死刑的人民法院、同级人民法院各一份，上一级人民检察院一份。
四、归卷：检察卷一份，检察内卷一份。
