一、挂牌原因
1、事故经过
2013年5月1日，白岩水厂电钳班班长某某、组员某某在对虹吸滤池地坪积水排水管道防腐时，因楼梯滑动，某某不慎从梯顶摔下受伤，经逢春煤矿医院检查，发现左手桡骨撕裂。水厂厂长代兵随即向安全保卫科科长丁德荣汇报，所里也成立了事故调查组，对白岩水厂事故现场、电钳班进行了事故情况调查。
2、事故调查情况
(1)电钳班班长某某排班时，未使用录音笔，未填写班前会记录;
(2)虹吸滤池地坪积水排水管高度约4.6米，无高处作业措施;
(3)防腐作业使用2.5米铝合金楼梯，脚板为坏后自制的铁脚板，不防滑;
(4)虹吸滤池地坪积水排水管防腐工作为班长某某临时安排工作，未向厂部汇报。
3、原因分析
(1)某某进行高处防腐作业时，自主保安意识差，不慎从楼梯上摔下是造成此次事故的直接原因;
(2)某某在进行高处防腐作业时，对现场危险因素分析不透，无安全防范措施，是造成此次事故的主要原因;
(3)白岩水厂对电钳班当天工作安排不清楚，高处作业未制定安全技术措施是造成此次事故的重要原因;
(4)作业现场无管理人员跟班，现场安全监控不到位是造成此次事故的又一原因。
4、事故定性
此次事故时员工自主保安意识差、高处作业无措施、未采取安全防护造成的骨折轻伤事故。
5、处理结果
除对事故责任人及相关负责人给予扣款和安全计分外，还根据《水电所五个重点安全管理办法》(水电发[2013]43号文)第一章规定，6个月内将白岩水厂列为不放心车间进行管理，挂不放心车间警示牌。
二、挂牌时间
2013年5月10日，水电所安全保卫科到白岩水厂挂不放心车间警示牌。
三、存在的问题
在生产过程中，诱发事故的因素很多，总结有以下几个方面：人的不安全行为、物的不安全状态、环境因素和管理上的缺陷。
1、人的不安全行为是主要问题 人的不安全行为就是我们平时所说的三违，既违章指挥、违章作业、违反劳动纪律和操作规程。在作业现场及时阻止了人的不安全行为，也就降低了事故发生的概率，使危险降低到较小的程度。产生不安全行为的因素主要有以下几条：
(1)侥幸心理
侥幸心理是支持违章作业的主要心理因素，也是各种安全事故频发的主要原因。有这种心态的人，大多不是不懂安全操作规程，缺乏安全知识，也不是技术水平低的原因，而是明知故犯。例如，我们现场的低、老、坏现象反复出现，就是操作人员图省事不按章操作，当有人监督检查时，能够劳保穿戴齐全，检查人员一走，马上又会故态复萌。
(2)麻痹大意，盲目自信
麻痹大意是造成违章和事故的主要心理因素之一。在生产现场，劳保护具穿戴不齐全、不采取任何措施盲目进行作业，不进行防护、危险因素分析不认真等行为都是盲目自信、麻痹大意的表现。
(3)逞能心理和习惯、从众心理 表现为一些人为了显示自己艺高人胆大的能耐，往往会头脑发热，不遵守操作规程，干一些愚蠢和冒险的事。例如：高空作业不系安全带，安全设施不齐全、防范措施没有到位、不具备开工条件而盲目施工。
(4)惰性心理
一些员工在工作中总想省点事，偷点懒，为了少出力，常常简化程序，而忽视了安全。对生产现场出现的小漏洞、小问题不够重视，有的甚至认为出现这些小问题是不可避免的、是合理的，不主动去整改。
(5)情绪波动，思想不集中
一些员工往往受到社会、家庭、人为等方面因素的影响。要么烦躁不安，思想分散，注意力不集中，工作上不专心，操作中顾此失彼手忙脚乱;要么兴奋、得意忘形。这两者都会增大工作中的安全风险。
2、物的不安全状态 物的不安全状态对企业来讲主要是指工具和设备、设施的缺陷，也包括特殊物质或设施能量的意外释放所造成的安全危害。通俗的讲就是现场的设备、设施是否带病作业，存在安全隐患;对特殊物质(液氯)和关键部位(如滑坡地带、管道支墩等)是否采取了有效的安全防护措施等。
3、环境因素 环境条件对现场安全生产的影响是复杂而多变的，如湿度、台风、暴雨、严寒、酷暑等恶劣环境，对现场的安全影响极大。
4、管理缺陷 在安全管理过程中，管理和监督上的缺陷导致的结果往往就是造成了人的不安全行为和物(工具、设备、设施)的不安全状态，虽然不是造成事故的直接原因，但有时却是导致事故的本质原因。
四、整改措施
因管理缺陷而导致人的不安全行为能促成物的不安全状态，而物的不安全状态又在客观上形成了人有不安全行为的环境条件。因此，在安全生产管理过程中，对人的不安全行为、物的不安全状态、管理缺陷这三个方面，进行严格控制，并采取有效措施预防环境因素对安全生产的不良影响。
针对以上四个因素，并结合水厂实际生产情况，提出以下几点整改措施。
1、纠正员工的不安全心理，提高员工安全意识
(1)管理者
第
一、加强管理人员的主动管理意识。特别是员工的思想动态管理上更应具备主动性和预见性，要随时分析掌握其情绪，观察其行为，发现不良倾向，及时进行教育和纠正，做到预防为主、防患于未然。
第
二、加大管理人员的学习力度。管理人员要自主学习安全知识，熟悉各项安全管理制度，对本单位各岗位的安全风险、操作规程熟练掌握。
第
三、对员工进行全面培训。对员工坚持不懈的开展技能教育、素质教育、岗位安全知识、岗位操作规程、法律法规和管理制度教育，对关键装置、岗位、重点要害部位进行重点培训。
第
四、加大对细节的管理。隐患无大小，一个小小的安全隐患，有可能会造成巨大损失。
第
五、抓好班组长管理者。安全隐患和事故常常发生在这些最基层的管理者身边，首先抓好班组长责任心的培养，平时要严格要求，采取压担子、定指标，定期进行考核等有效措施，使其认真履行班组安全员的职责。其次提高其管理能力，对班组长的日常班组管理勤检查，使其管理水平真正达到要求。
(2)被管理者
员工是现场操作者，也是各种安全事故发生后最大的伤害者，因此抓好员工的安全意识和行为教育是安全管理工作的重中之重。
首先，要使员工安全意识彻底转变，只有员工自身防范意识提高了，才能保证自身本质安全。员工安全意识提高必须做到以下几点：一是加强学习，学习操作规程和安全管理制度，靠规程和制度来约束自己的意识和行为。二是主动服从管理，自觉克服急躁心理，不盲目蛮干。三是自觉分析岗位风险、自觉进行隐患排查，只有知道风险才会知道害怕，才能避免无知和违章，真正做到预防为主。四是严格自身要求，不简化程序操作。五是保持良好的心态，不能把家庭或其他矛盾造成的不稳定情绪带到工作中。六是正确处理安全与效益的关系，认识到安全是最大的效益。
其次，要使职工都参与到安全工作中去。因为安全事故在各种工作场所、各种工况和环节都有可能发生，因此安全管理需要全员、全过程参与，动态监控。
2、控制人的不安全行为
控制人的不安全行为，应主要从以下几个方面入手：
(1)杜绝违章指挥。各级管理人员在现场下达各种施工指令前，应先考虑是否具备安全生产的条件，是否符合相关的安全规定，不冒然发号施令;在现场指挥要发出正确的指令，或在遇到紧急情况时要做出正确的判断，以避免事故的发生或降低事故损失
(2)做好安全教育和培训工作 安全教育培训工作是企业实现安全生产的一项基础性工作，安全工作强调以人为本，人的安全素质的高低，安全意识的强弱，从根本上决定了建筑施工企业安全管理工作的成败。
(3)做好安全技术交底
在工作前要细致地做好安全技术交底，对现场的危险因素进行分析，做好安全防护工作，尤其是高空作业、机械设备的操作、电动工具的操作以及各种防护设施的使用等。交底要做到详细、及时，一定要按照程序不走样的交到每个人，不可走过场，应付了事。
(4)用制度控制人的不安全行为 没有规矩，不成方圆。任何企业的安全管理，始终离不开安全标准和制度建设。要根据生产的实际情况，制定各项管理制度和操作规程，把每一项涉及安全生产的工作制度化、规范化、标准化，并通过严格的制度约束，认真落实到班组、落实到现场、落实到岗位、落实到人员，消除隐患。
3、降低或消除物的不安全状态 物的不安全状态直接关系到安全生产，因此要最大限度降低或消除物的不安全状态。
(1)严格检查工器具 完好的工器具是员工作业最基本的要求，工具不符合要求，施工安全就没有保障。因此，作业时必须使用合格的安全用具、安全工具，修理后的工器具必须符合使用要求。
(2)加强设备和设施的安全检查 加强和完善设备和设施的安全管理、日常维护和保养，杜绝和防止设备因带病使用和安全设施缺乏日常维护而带来的安全隐患。
(3)控制能量的意外释放 对液氯要制定严密的措施和制度，防止其泄漏造成事故，最大限度地降低其危险程度;对滑坡地带、供水管道、供电线路等事故易发点加大安全检查力度。
(4)加大设备设施巡视力度 水厂的设备设施大多数使用年限都较长，其故障发生率较高。巡视时，必须严格巡视制度，严禁“走过场”
4、做好不良环境下的安全预防工作 根据工作的特点和生产的具体条件，对影响安全生产的环境条件采取相应的、有效的安全措施来预防，并建立相应的应急机制，预防事故、减少损失。
5、减少管理监督上的缺陷 生产实践表明，由于企业管理混乱，造成人和物的积极因素得不到充分发挥，不安全因素得不到有效控制，引发了很多安全事故。
减少安全管理上的缺陷应主要做到以下几个方面：
(1)健全各级安全管理组织机构，配备足够数量的安全管理人员;健全安全管理责任制，明确责任，认真考核。
(2)建立健全的各项规章制度，严格检查执行。
(3)保证安全投入，落实安全措施，改善和提高系统的可靠性和安全性。现场发现的隐患及时消除，建立监督反馈机制。
(4)加强施工方案(安全技术措施、应急预案等)的管理，做到一事一措施，在现场执行时不走样，减少管理、技术失误。
(5)严格执行《水电所安全生产现场管理制度》，坚持管理人员跟现场，严把现场安全关。
