健康状况确认书
编号：
致 xxxxxx有限公司：
本人 ,身份证号码： ,住所地为**省 .本人应聘贵公司 （岗位）。为顺利完成工作，现就本人的身体健康状况作出以下确认或承诺：
一、贵公司在与本人订立合同之前，已经就该工作岗位等岗位职责、可能存在的风险、意外保险等情况进行了详细的说明和充分的告知。
二、本人确认：本人的身体健康状态适合该工作岗位要求，并能够顺利完成职责内的各项工作。
三、目前，本人的身体健康状况详情如下：（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的详细名称，如果有下述选项中不包含的病情，请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称）
3、消化系统疾病
4、糖尿病
5、其它疾病
四、贵公司已向本人说明该工作岗位的基本身体健康状况要求，本人确认，本人 □无上述疾病□虽有上述疾病的既往病史但目前病情稳定 ,完全能够胜任该工作；本人承诺，本人自行承担工作期间因自身健康原因（各类疾病）导致的意外情况所产生的法律责任。
五、本确认书是本人所作出的真实的意思表示，具有法律效力。
确认人 （签字）：
20 年 月 日
直系亲属承诺书
编号：
致xxxxxxxx有限公司：
入职贵公司 （岗位），此人系本人的 .其已经签认《健康状况确认书》（编号： ）。本人就其身体状况等相关事宜确认并承诺如下：
一、本人对其签认的《健康状况确认书》不持异议。并证明其所陈述的个人身体健康状况及其作出的承诺真实、有效、恰当。
二、如其在工作期间因自身健康原因造成的意外，本人愿承担由此发生的全部费用。并保证，本人及其他近亲属不会就此要求贵公司承担任何责任。
三、本人基本情况：
姓名： 入职者的关系：
本人身份证号码：
联系电话：
联系地址：
本人住所：
承诺人：
年 月 日
