摘要：“脾喜刚燥，胃喜柔润”，“太阴湿土，得阳始运;阳明阳土，得阴自安”。脾胃功能、特性不同，两者之病，治疗迥异，治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘润通降。脾胃分治，确是叶氏灼见。
关键词：叶天士;脾胃学说;中医学术发掘
叶天士(1 6 6 7—1 7 4 6年)，名桂，号香岩，晚号上津老人，江苏吴县人，清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。他创立的温病卫气营血辨证论治纲领，为温病理论体系的形成奠定了坚实的基础;他对杂病的生理、病理、治疗亦多有发挥与创见。值得一提的是叶天士创立胃阴学说，提出温通胃阳，以升降为契机，燮理阴阳，阐述脾胃分治之理，对脾胃学说的发展做出了巨大贡献。本文就叶天士对脾胃学说的发挥与创新作如下阐述。
1、阐述脾胃，分治之理
叶天士在精研《黄帝内经》、《伤寒论》的基础上，全面继承前人的学术观点，认为一部《内经》的基本理论无非是说明以胃气为本的道理。他对李东垣《脾胃论》推崇备至，提出“内伤必取法乎东垣”，“脾胃为病，最详东垣”，临证治病也十分重视脾胃，对东垣方如补中益气汤、清暑益气汤等加减化载，运用娴熟。天士高明之处在于对前人经验推崇而不盲从，在继承基础上大胆创新。指出东垣甘温补益脾胃之法，“诚补前人之未备”，然“不过详于治脾，而略于治胃”;重脾阳的升发，而轻胃阴的滋养;喜升阳温燥，而恶甘寒益胃之剂。结合自己的临床体悟提出了“脾胃当分析而论”，认为“盖胃腑为阳土，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功之类，竟是治脾之药，腑宜通即是补”。其在《临证指南医案》中云：“盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也;脏宜藏，腑宜通，纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。“脾喜刚燥，胃喜柔润”，“太阴湿土，得阳始运;阳明阳土，得阴自安”。脾胃功能、特性不同，两者之病，治疗迥异，治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘润通降。脾胃分治，确是叶氏灼见。
2、通降治胃，创立胃阴学说
叶天士根据“胃喜润，以通为用，得降则和”的特点，明确指出：“胃宜降则和”。胃属六腑之一，传化精气而不藏，以通降为用。“胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”其学生华岫云在总结先生经验时云：“故凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥煸热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也，故先生必用降胃之法。”然叶氏治胃之通降法，既不是用辛开苦降之药，也不是用苦寒下达之品，而是另辟蹊径，用甘平或甘凉濡润之品，以养胃阴，从而创立了胃阴学说。叶氏在临床实践中总结出导致胃阴不足的几种因素：素体阴虚或老年津亏，复加外邪，温燥耗劫胃阴;禀赋肝火偏胜，烦劳郁怒，五志过极，化火伤及胃津;五味偏胜，过食辛辣之品，伤耗胃津;药物温燥，伤津劫液。胃阴不足临床常可见虚痞不食，知饥少纳，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥煸热，便不通爽，脉小数等症。治疗上叶氏创立了以下养胃阴诸法：①甘凉濡润法：此为叶氏养胃阴主法，用于热伤肺胃津液，用麦冬、大沙参，玉竹、生扁豆、桑叶、甘草等，此方被吴鞠通命名为叶氏养胃汤。②甘缓益胃法：用于脾胃两亏，阴津不足，用扁豆、山药、薏苡仁、茯苓、石斛、莲子肉、粳米等。③酸甘敛阴法：主要用于肝火伤胃，阴津耗散，用乌梅、五味子、木瓜、白芍、甘草等。④芳化醒胃法：主要用于余热未清，胃阴已亏，用鲜佩兰、香豉、荷叶、生麦芽等。叶氏在运用上述诸法同时，其养胃阴用药还有以下几个特点：临床加减注意药味轻灵;喜用鲜药取汁，如麦冬汁、梨汁、甘蔗汁、生地汁、杏仁汁等;还善用食物之药，如粳米、元米、莲子肉、蜂蜜等，借谷气开胃醒脾，益胃养阴。叶氏创立的胃阴学说对后世影响深远，至今治胃病阴虚者多宗其法。
3、胃分阴阳，通补胃阳
后人对天士胃阴学说推崇备至，而不知天士对胃气、胃阳的通补亦精到纯熟。叶天士在创立胃阴学说同时，认为胃亦有阴阳，当分而论治，是以对胃气虚，胃阳不足之证，并立“通补胃阳”之法。盖胃为阳腑，司纳食之职，胃气亏虚，消磨无权，每见纳少、脘痞，呕涌清涎，食入则胀，形瘦神疲，脉缓弱等证。临床上叶氏每用大半夏汤以治之，本方出自仲景《金匮要略》，原方以半夏辛燥消痰开结为主，合人参补气生津，甘平而润，佐白蜜甘润而滑，滋燥增液，益胃通肠。本方辛润甘柔，补而不滞。叶氏变通用之，调换主药，以人参为主，半夏为辅，且去白蜜之缓润，加茯苓之淡渗。全方只一味之易，大寓深意，变辛润甘柔为甘淡辛通，使治“胃反呕吐”之方，成为通补阳明之剂。叶氏在此基础上，常参合半夏泻心汤、旋覆代赭汤、吴茱萸汤、麦门冬汤等，出入有序，运用娴熟，皆寓巧思。胃阳之伤，每见口淡乏味，不饥少纳，食入则胀，嗳哕呕吐，便溏，形寒怯冷，脉小濡缓等证。叶氏便用温通胃阳之法，指出：“温补宜佐宣通，守中非法。”常用药物如：人参、半夏、益智仁、茯苓、姜汁等。胃阳大伤者，少少酌用淡附子，或加粳米同煎，以阳土不耐辛热也;兼脾阳虚者，加益智仁、高良姜;胃寒停饮者，加丁香、吴茱萸、荜澄茄、桂枝;喉梗、呕恶者，加蔻仁、杏仁、枇杷叶;脘闷胀者，加枳实、乌药;呕逆心痛着，加大建中汤;若浊阴上于，呕吐食物不化，大便坚闭者，用“半硫丸温剂中之最润滑者，不但泄浊通阳，抑且下行降逆”。胃之阴阳齐损，益气通阳或甘凉益胃均非所宜，叶氏师承仲景之法，以建中汤通补阴阳，化生气血，并且扩充用之，加参芪名参芪建中汤，则益气之力倍增，是益中宫阳气以生阴也，加归芪日归芪建中汤，则养营补气之力尤胜。从上可见，叶氏对胃虚证论治理法兼备，可谓前无古人。
4、疾病辨治，重视脾胃
《黄帝内经》云：“五脏六腑皆禀气于胃”，“人以胃气为本”。仲景日：“四季脾旺不受邪”。李东垣《脾胃论》强调：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。叶氏深受上述思想的影响，在学术上重视脾胃的生理作用，擅于脾胃病证的辨治，同时，他认为脾胃与其他脏腑关系密切，对一切杂病亦多从脾胃立论。如治肺系病证之阴虚久嗽，出现形肉日瘁、食减、自利、腹痛、寒热等症，他认为总由脾胃受伤，气不摄而阴不化所致，不必治嗽清金，只需戊己汤加五味子摄阴足矣;若痰多咳频而食减少气，是土衰不能生金，可用小建中汤或四君子汤加减以培土生金。对不寐辨治，叶氏认为“夜寐不适，脉涩，不能充肌肉。脾营消索，无以灌溉耳”，证属脾胃虚弱不能化生水谷精微滋养全身，叶氏用归脾汤补脾气、养营阴治之。对遗精、淋浊、阳痿等肾系病证，叶氏也重视脾胃后天的培护，提出“固下必佐健中”的理念。
此外，叶氏临床非常重视肝胃关系，认为“肝木宜疏，胃府宜降;肝木横逆，胃土必伤，胃土久伤，肝木愈横;治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃，治肝不应当取阳明。”治疗上极力主张治胃佐泄肝，治肝可安胃，创立了苦辛酸甘、泄肝安胃法;通阳泄浊、制肝和胃法;辛开苦泄、清肝和胃法;成苦甘润、柔肝养胃法;清热解郁、益肝扶脾法;潜阳熄风、化痰安胃法等肝胃同治之法，主张脾宜补、胃宜通、肝宜疏，脾药甘温、胃药凉润、肝药辛柔。
5、师法先辈，继承创新
叶天士能成为一位伟大的医家，在发挥与完善脾胃学说中作出贡献，对我们有以下启示。
5.1继承性：叶氏聪慧过人，天资高妙，幼承庭训，除熟读经典外，对汉唐宋诸名家所著书籍，无不旁搜博览，他认为“学问无穷，读书不可轻量也”，笔者翻阅《临证指南医案》，叶氏引录历代医家著作就有六七十家之多，可见叶氏读书之广，及博闻强识。他虚心好学，曾师事1 7师，能融会贯通。对于脾胃学说，叶天士汲取《黄帝内经》、《伤寒论》中的精华，对李东垣《脾胃论》中的治法方药能够心领神会，这为他对学说的发展和创新打下了坚实的基础。
5.2创新性：叶天士在继承先辈经验的基础上大胆创新。他创立胃阴学说，提出温通胃阳，以升降为契机，燮理阴阳，阐述脾胃分治之理，可以说是对脾胃学说贡献最大的医学大师。
5.3实用性：叶天士对脾胃疾病精于辨证论治，重临床，重疗效，对前人经验毫无门户之见，能在实践中不断去粗取精。阅读叶案，能清晰地体会到叶氏诊疗技术高超之处，诚如沈德潜所说：“桂切脉望色，听声写形，言病之所在，如见五脏症结”，“于疑难症，或就平日嗜好而得救法，或他医之方略与变通，或毫不与药而使饮食居处消息之”。可谓：心裁独出常人外，胸有成竹效如神。对脾胃论治，他指出东垣甘温补益脾胃之法，“诚补前人之未备”，然详于治脾，而略于治胃;重脾阳的升发，而轻胃阴的滋养;喜升阳温燥，而恶甘寒益胃之剂，从而提出了“脾胃当分析而论”的精辟见解。近贤程门雪云：“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟”。综上所述，叶天士提出的脾胃分治之理、胃阴学说、温通胃阳等观点为当时脾胃学说注入了新的血液，使其趋于完善。这些学术观点对当今临床也有着重要的指导意义。对于现代医学中如代谢性疾病、虚损性疾病、老年病、慢性病、肿瘤等疾病，患者表现全身脏腑功能衰弱，尤其是脾胃功能减退，出现胃纳差、消化弱，机体抵抗力低等症状，叶氏针对脾胃阴阳盛衰调治的理念大有用武之地。
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